thanhquy
12-06-2012, 10:16 AM
1.KHÀI NIỆM VỀ GÂY MÊ HỒI SỨC
Sự phát triển của phẫu thuật hiện đại không chỉ bị cản trở bởi sự thiếu hiểu biết về quá trình bệnh lý, giải phẫu, về nhiễm trùng ngoại khoa mà còn do thiếu kỹ thuật gây mê hồi sức an toàn và đáng tin cậy. Từ trước tới nay, gây mê đã phát triênr từ thuốc mê hô hấp đến thuốc tê –> gây tê tại chỗ –> gây tê vùng và cuối cùng là gây mê tĩnh mạch.
Để đảm bảo cho vô cảm cho người bệnh, người ta phải tiến hành các phương pháp gây mê hoặc gây tê.
Gây mê là phương pháp điều trị đặc biệt, nó làm cho bệnh nhân ngủ, không gây đau, không lo sợ, không nhớ gì về cuộc mổ, cũng như không có các phản ứng thần kinh nội tiết trong mổ và không độc –> đáp ứng với yêu cầu của cuộc mổ, sau mổ hồi tỉnh nhanh và các chức năng sống cũng phục hồi nhanh và đảm bảo. Đó cũng chính là yêu cầu của cuộc gây mê.
Muốn làm được như vậy người gây mê hồi sức phải hiểu được các quá trình sinh lý, sinh lý bệnh, giải phẫu, quá trình bệnh lý ngoại khoa nói chung, các bệnh lý chuyên khoa kèm theo, dược lý học và các kỹ thuật gây mê, hồi sức và điều trị bệnh ngay cả trước, trong và sau khi phẫu thuật.
2. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA GÂY MÊ HỒI SỨC NGÀY NAY
Năm 1996, trong một cuốn sách về thông tin của Uỷ ban gây mê học Mỹ(the American Board of Anesthesiology) đã định nghĩa gây mê học là việc giải quyết sự hành nghề y học không bị giới hạn đó là:
Đánh giá, hội chẩn và chuẩn bị bệnh nhân để gây mê.
Chuẩn bị đầy đủ về vô cảm đối với đau trong các thủ thuật mổ xẻ, sản khoa, đìêu trị và chẩn đoán, cũng như chăm sóc các bệnh nhân bị các tác động như vậy.
Theo dõi và phục hồi sự ổn định nội môi trong suốt thời kỳ phẫu thuật, cũng như sự ổn định nội môi trong những chấn thương và bệnh hiểm nghèo(hoặc nói cách khác là những bệnh nhân nặng) Chẩn đoán và điều trị những hội chứng đau.
Quản lý về lâm sàng và giảng dạy và đánh giá sự thực hiện của các nhân viên y tế và lâm sàng trong gây mê, hồi sức ho hấp và hồi sức tăng cường.
Chỉ đạo hướng dẫn việc nghiên cứu khoa học ở mức khoa học cơ bản và lâm sàng để giải thích và cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân.
Phối hợp về hành chính trong bệnh viện, các trường y và các cơ sở bệnh nhân thăm ngoại trú cần thiết cho sự thực hiện đầy đủ các nhiệm vụ này.
3.CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ
Ngày nay, gây mê hồi sức đã phát triển thành một ngành hoàn chỉnh, nên không thể thoả mãn các kiến thức về gây mê hồi sức cho học viên trong một vài giờ. Vì vậy, chúng tôi chọn một vấn đề mà trong thực tế các bác sỹ “không chuyên khoa” cần biết. Vấn đề cấc phương pháp gây mê, ở đây chúng tôi đề cập một cách khái quát không đi vào lý luận cũng như chi tiết kỹ thuật, bởi vì một thực tế hàng ngày là các thầy thuốc sẽ khó phân biệt từng trường hợp vì các nhà gây mê hồi sức thường phối hợp các phương pháp trong gây mê như: gây mê hô hấp+gây mê tĩnh mạch, gây mê mask hở, hệ thống ½ hở, ½ kín lại có cả gây mê vòng kín, gây mê+gây tê…
Ví dụ:
Nếu gây mê băng Ete đơn thuần thì phải chờ đến giai đoạn III3 thì cơ bụng mới giãn hết để mổ bụng, với phương pháp gây mê phối hợp có thuốc giãn cơ người ta có thể gây mê nông hơn( ở giai đoạn III1).
Gây mê bằng Ete đơn thuần đặc biệt khi bệnh nhân ngừng thở( giai đoạn III4) là nguy hiểm đã sang thời kỳ nhiễm độc, nhưng phương pháp gay mê phối hợp người ta dùng hô hấp chỉ huy cho bệnh nhân trong quá trình mê thì cũng chỉ cần ở giai đoạn III1.
Mặt khác, khi gây mê đơn thuần đến lúc huyết áp hạ cũng là sang thời kỳ nhiễm độc. Với phương pháp gây mê phối hợp người ta có thể hạ huyết áp chỉ huy bằng thuốc mà vẫn giữ cho bệnh nhân không nguy hiểm, đỡ chảy máu khi mổ, đến cuối cuộc mê người ta lại nâng huyết áp bệnh nhân lên-mà điều đó không phải là dấu hiệu ngộ độc thuốc.
3.1 Phân loại phương pháp gây mê theo đường vào của thuốc
3.1.1. Phuơng pháp gây mê hô hấp.
Phương pháp này thường dùng với các thuốc mê thể khí(N2O, Cyclopropan) hoặc thuốc mê bốc hơi (Ete, cloroform, Halothane, Isofluran,…). Các thuốc mê này qua đường hô hấp( do bệnh nhân tự hít hoặc đưa vào qua máy gây mê) rồi mới khuyếch tán vào máu tới thần kinh trung ương để làm mê. Phần lớn thộc mê hô hấp bị thải trừ theo đường hô hấp, một phần nhỏ trải qua thoái biến sinh học ở gan và thải theo đường nước tiểu.
Nồng độ để gây mê tuỳ thuộc từng loại thuốc. Ví dụ: Ete cần đậm đọ5%, Halothane 0.75÷3%. Với các thuốc gây mê mạnh ta có thể điều khiển mê dễ dàng bằng cách thay đổi nồng độ.
Với phương pháp gây mê này ngày nay người ta thường gây mê nội khí quản nên có thể nắm chắc được đường hô hấp của bệnh nhân để hô hấp chỉ huy và có thể kéo dài cuộc mê nên tạo điều kiện cho các phẫu thuật kéo dài.
Tuy nhiên, phương pháp này có một số nhược điểm là:
Một số thuốc có thể gây cháy nổ khi có tia lửa điện và oxy.
Thuốc mê bay ra ngoài gây lãng phí, nhiễm độc cho nhân viên y tế.
Ở một số bệnh nhân có bệnh đường hô hấp thì tác dụng của thuốc bị hạn chế, có thuôc gây tăng tiết đờm dãi(Ete)
3.1.2. Phương pháp gây mê tĩnh mạch:
Phương pháp này thường dùng với các thuốc gây mê và các thuốc phối hợp như thuốc gây giãn cơ, thuốc giảm đau.
Người ta có thể gây mê tĩnh mạch đơn thuần, gây mê tĩnh mạch+giãn cơ và hô hấp chỉ huy hoặc gây mê tĩnh mạch phối hợp với gây mê hô hấp, tuỳ theo yêu cầu điều trị.
Ví dụ:
Nếu cuộc mổ ngắn, không đòi hỏi giãn cơ, không vào các cơ quan nguy hiểm người ta có thể dùng.
Khởi mê bằng Thiopental 5mg/kg( hoặc Kêtamin 2mg/kg).
Phối hợp các thuốc giảm đau họ morphin hoặc các thuốc Neurolep tanalgesie.
Phương pháp này có những ưu điểm:
Phương tiện cần dùng ít.
Không gây cháy nổ.
Không gây đọc cho người xung quanh.
Nhưng cũng có một số nhược điểm:
Bệnh nhân tự thở nếu không có kinh nghiệm sẽ để bệnh nhân thiếu O2.
Giãn cơ không đủ.
Chú ý:
Hiện nay, người ta không dùng gây mê tĩnh mạch đơn thuần bằng Thiopental để mổ vì Thiopental không có tác dụng giảm đau.
Trong trường hợp cần giãn cơ thì người ta gây mê tĩnh mạch +thuốc giãn cơ, đặt nội khí quản +hô hấp chỉ huy.
3.1.3. Phương pháp gây mê trực tràng:
Hiện nay, ít dùng vì không hơn gì các phương pháp khác. Trừ một số trường hợp đặc biệt người ta dùng làm gây mê cơ sở cho trẻ em.
3.2. Phân loại gây mê theo phương pháp loại trừ khí CO2 trong khi thở ra của bệnh nhân
Trong quá trình gây mê-hồi sưc việc ứ đọng quá mức CO2 trong cơ thể(ưu thán) và việc loại trừ quá mức CO2 gây giảm CO2 trong cơ thể(nhược thán) đều ảnh hưởng không tốt cho chức năng sống của bệnh nhân. Sự trao đổi CO2 ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của tim, phổi, não, thận …
Trong gây mê có rất nhiều nguyên nhân đưa đến sự thay đổi CO2 trong máu bệnh nhân đó là do cấu tạo của máy mê, kỹ thuật sử dụng và kinh nghiệm của người gây mê.
Dựa theo khả năng loại trừ CO2 mà người ta đưa ra các phương pháp gây mê sau:
3.2.1. Phương pháp gây mê hở hoàn toàn(phương pháp mask hở)
Ở phương pháp này, bệnh nhân tự hít vào thuốc mê cùng với không khí qua mặt nạ( mask -schimmelbush)- thường dùng với các thuôc mê bốc hơi(Ete-Halothane)
Có thể cho thêm Oxy và hỗn hợp khí thở vào bằng cách cho 1 sonde oxy vào mặt nạ.
Ở phương pháp này bệnh nhân không hít lại hơi thở của mình nên không hít phải CO2 vì vậy không bị ứ đọng CO2
Ưu điểm :
Đơn giản.
An toàn –> thích hợp trong gây mê cho trẻ em.
Khó gây ưu thán, không có sức cản của máy thở.
Nhược điểm:
Mê không đều, mất nhiệt, mất độ ẩm.
Tốn thuốc.
Dễ gây cháy nổ.
Độc với người xung quanh.
3.2.2. Phương pháp nửa hở
Phương pháp này thường dùng với van chữ T và van không hít trở lại(Ruben, Erumin)
Do cấu tạo của van khi thở ra ngoài rồi bệnh nhân chỉ hít lại 1 phần rất nhỏ CO2 trong khí thở của mình, mà người ta cho phép chấp nhận đựơc.
3.2.3. Phương pháp ½ kín:
Trong phương pháp này do cấu tạo của hệ thống mê nên lượng CO2 bệnh nhân hít trở lại có cao hơn vì vậy người ta làm một van thở ra ở gần miệng của bệnh nhân để khi thở ra một phần lớn hơi thở ( chủ yếu là CO2 ) đã bay ra ngoài. Tuy nhiên, nếu van thở ra để không đúng hoặc kỹ thuật không tốt cũng có thể gây rối loạn trao đổi CO2.
3.2.4. Phương pháp gây mê kín hoàn toàn:
Trong phương pháp này, người ta có thể dùng 2 loại máy: Máy “tới-lui” hoặc hệ thống vòng kín. Khi dùng hệ thống kín này người ta phải dùng kỹ thuật hấp thụ CO2 bằng vôi Soda.
Ưu điểm:
Vì là vòng kín nên thuốc không bay ra®tiết kiệm thuốc, O2.
Giữ được nhiệt độ, độ ẩm.
Không gây cháy nổ.
Không độc cho người xung quanh.
Nhược điểm:
Dễ gây ứ đọng CO2 (nếu vôi Soda hỏng dễ nguy hiểm).
Bụi vào đường hô hấp của bệnh nhân.
4. TRIỆU CHỨNG HỌC GÂY MÊ BẰNG ETE ĐƠN THUẦN GUEDEL 1920
Mặc dù ngày nay người ta hầu như không sử dụng ete đơn thuần để gây mê, và việc nhiều loại thuốc gây mê mới có những tính chất khác không còn điển hình nữa nhưng triệu chứng học gây mê bằng Ete đơn thuần của Guedel vẫn là cơ sở để người gây mê điều khiển cuộc mê- Theo Guedel thì triệu chứng gây mê này chia làm 4 thời kỳ:
4.1 Thời kì I giảm đau:
Thời kỳ này kéo dài khoảng 1-3 phút do thuốc bắt đầu ức chế lớp vỏ não. Các dấu hiệu theo dõi gần như bình thường.
Hô hấp: Thở bụng và ngực tương đối đều.
Đồng tử: Co vừa phải, nhãn cầu cử động tự chủ.
Phản xạ mi mắt, giác mạc, da màng bụng (+), họng (±).
Mạch có hơi nhanh, huyết áp tăng.
Áp dụng: Nhổ răng, nắn sai khớp, nắn xương gẫy.
4.2 Thời kì II:
Thời kỳ này kéo dài hay ngắn tuỳ thuộc vào tiền mê tốt hay không tốt, kỹ thuật gây mê và cơ địa của bệnh nhân.
Lúc này, vì bán cầu đại não đã bị ức chế, các trung tâm dưới vỏ thoát ức chế không còn được điều hoà và kiềm chế của bán cầu đại não.
Các dấu hiệu đều rối loạn.
Hô hấp-thở nhanh không đều.
Đồng tử co nhỏ hơn.
Nhãn cầu cử động tự chủ.
Các phản xạ: Mi mắt,giác mạc, da màng bụng, họng đều(+).
Mạch nhanh, huyết áp tăng.
Thời kỳ này cấm không được phẫu thuật. Nói chung, cần tránh thời kỳ này, nếu xảy ra thi không để kéo dài.
4.3. Thời kỳ III: thời kỳ phẫu thuật chia làm 4 giai đoạn
4.3.1. Giai đoạn III1: Mê nông chính thức.
Hô hấp: Thở đều đặn( thở máy).
Đồng tử co nhỏ vừa phải, nhãn cầu cử động tự chủ.
Phản xạ: Mi mắt, da màng bụng, họng còn (+), phản xạ giác mạc mắt(-).
Mạch và huyết áp trở lại bình thường.
Cơ nhai liệt làm cho hàm dưới trễ(gọi là dấu hiệu rơi hàm).
Áp dụng: Có thể mở lồng ngực, cột sống, bướu cổ, bàng quang, nắn xương, mổ thoát vị.
4.3.2. Giai đoạn III2: Mê sâu chính thức
Thở nhanh hơn về tần số.
Đồng tử co nhỏ đứng yên-giác mạc khô.
Còn phản xạ mi mắt và màng bụn(các phản xạ khác mất).
Mạch, huyết áp bình thường.
Liệt thân cơ chi.
Áp dùng: Có thể mổ các khớp, mổ bụng.
4.3.3. Giai đoạn III: tiền nhiễm độc
Hô hấp: thở nhanh nông.
Đồng tử giãn-mất phản xạ ánh sáng.
Nhãn cầu đứng yên kéo vào trong.
Các phản xạ khác mất.
Áp dụng: Có thể nội xoay thai.
4.3.4. Giai đoạn III4: Nhiễm độc phải cấp cứu.
Đồng tử giãn to-mất các phản xạ.
Liệt cơ liên sườn và cơ hoành ngừng thở.
Mạch nhanh nhỏ, huyết áp thấp.
4.4. Thời kỳ IV: Thời kỳ nhiễm độc(liệt tuỷ)
Liệt cơ hoành, ngừng thở.
Mạch không bắt được, huyết áp không đo được®ngừng tim.
Tử vong.
5. CÁC BIẾN CHỨNG GÂY MÊ
Từ đơn giản đến phức tạp các biến chứng của gây mê, gây tê cũng rất nguy hiểm nếu như không hiểu biết về chuyên ngành này, nó được các nhà gây mê hồi sức rất quan tâm tìm câch hiểu biết và hạn chế.
Mặc dù rất khó đo chính xác các tai biến gây mê, nhưng người ta thấy đầu tiên là do các bệnh vốn có của bệnh nhân, rồi tới thủ thuật ngoại khoa và đến sự điều khiển gây mê. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rõ ràng ảnh hưởng nguy hiểm trước mổ là do các bệnh trước mổ của bệnh nhân và rồi là các thủ thuật ngoại khoa.
Người ta thấy tử vong là điểm cuối cùng rõ nhất nhưng tử vong trước mổ là rất hiếm. Người ta cũng tiến hành hàng loạt các nghiên cứu nhằm thu được kết luận có ý nghĩa thống kê. Nhưng do sự lo ngại mổ pháp y nên gây cản trở việc báo cáo chính xác các số liệu.
Tỷ lệ chết có thể quy chủ yếu cho gây mê là: 1-2/3000 trải qua gây mê ở những năm 1960, cho đến nay giảm xuống còn 1-2/200000. Tuy nhiên, tỷ lệ này có thể thay đổi ở những nước khác nhau, trong các điều kiện khác nhau.
Các biến chứng gây mê có thể xảy ra trong bất kì giai đoạn nào cuộc gây mê đó là các giai đoạn tiền mê, khởi mê, duy trì mê, thoát mê(hồi tỉnh) và sau mổ. Ở mối giai đoạn có những biến chứng đặc trưng riêng. Ở đây chúng tôi chỉ nhấn mạnh vào các biến chứng về hô hấp và tuần hoàn đó là các chức năng sinh tồn nhậy cảm nhất khi gây mê.
5.1 Giai đoạn tiền mê
Giảm hô hấp
Nguyên nhân: Do các thuốc gây mê có tác dụng ức chế hô hấp, nhất là các nha phiến. Người già và trẻ em dễ mẫn cảm với các thuốc này.
Triệu chứng: Giảm hô hấp về tần số và biên độ.
Xử trí: Cho thở oxy, hô hấp nhân tạo, nếu cần đặt nội khí quản, cho thuốc kích thích hô hấp.
Truỵ tim mạch:
Nguyên nhân: Hay gặp ở người mất nước, mất điện giải nặng, người bệnh thiếu đạm dạng kéo dài. Đặc biệt là khi tiền mê bằng các thuốc phong bế hạch thần kinh giao cảm(Phenothiazin) dễ truỵ tim mạch khi thay đổi tư thế.
Triệu chứng: Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ.
Xử trí: Truyền dịch, trợ tim, thở oxy.
Chú ý: Khi di chuyển bệnh nhân được tiền mê bằng thuốc phong bế hạch thần kinh phải nhẹ nhàng, luôn giữ tư thế nằm ngang.
5.2 Giai đoạn khởi mê
Ngừng thở:
Nguyên nhân: Tiêm thuốc mê tĩnh mạch nồng độ cao, tiêm nhanh, do thuốc giãn cơ, bệnh nhân nín thở lâu do không chịu được mùi thuốc.
Triệu chứng: Ngừng thở, có thể tím tái, truỵ tim mạch.
Xử trí và đề phòng: Xử trí theo căn nguyên, hô hấp nhân tạo(bằng Ambu +mask, máy thở).
Ngạt:
Do tắc đường hô hấp trên bởi đờm rãi tiết nhiều, co thắt thanh, khí phế quản, tụt lưỡi đè vào thanh môn, nôn, máu, dị vật.
Triệu chứng: Khó thở, tím tái.
Xử trí: Giải quyết nguyên nhân, khai thông đường hô hấp, hô hấp hỗ trợ hoặc chỉ huy.
Tụt huyết áp: Do bù dịch không đủ hoặc do tác dụng của một số thuốc mê.
Mạch chậm, mạch nhanh.
Ngừng tim.
Nôn.
Nguyên nhân: Dạ dày ứ đọng thức ăn, thường gặp khi mổ cấp cứu(tắc ruột, viêm phúc mạc).
Đề phòng: Đặt sonde hút dạ dày cho tất cả các bệnh nhân mổ cấp cứu, nhất là trẻ em, chỉ gây mê khi bệnh nhân đã nhịn ăn quá 6 giờ, nhịn uống nước trong quá 3 giờ.
Xử trí: Nghiêng đầu bệnh nhân, hút sạch, rút phế quản nếu có trào ngược.
5.3. Giai đoạn duy trì mê:
Thiếu oxy”
Nguyên nhân: Các nguyên nhân gây cản trở hoặc tắc đường hô hấp trên, hô hấp nhân tạo không tốt, vôi Sonde hỏng khi gây mê bằng hệ thống kín, gây mê bằng N2O 80%, oxy 20% dễ thiếu oxy.
Triệu chứng: Tuỳ theo mức độ có thể tím tái, huyết áp tối đa và tối thiểu kẹt.
Xử trí: Tuỳ căn nguyên, hô hấp nhân tạo tốt.
Thừa CO2(ưu thần)
Nguyên nhân: Như thiếu oxy.
Triệu chứng: Huyết áp tối đa tăng, huyết áp tối thiểu giảm, mạch nhanh, mặt đỏ, vã mồ hôi.
Xử trí: Giải quyết nguyên nhân, tăng thông khí để thải CO2.
Ngừng tim
Nguyên nhân: Nhiễm độc thuốc mê, các phản xạ hay gặp tron phẫu thuật lồng ngực, kích thích thần kinh X.
Yếu tố thuận lợi: Thiếu oxy, thừa CO2.
Triệu chứng: Mạch cổ, mạch bẹn không bắt được, nghe tim không thấy tiếng tim.
Xử trí: Bóp tim ngoài lồng ngực, hoặc bóp tim trong lồng ngực(khi mở ngực), truyền dịch, dùng thuốc trợ tim.
Mạch nhanh, mạch chậm: Xử trí theo nguyên nhân.
Nấc
Nguyên nhân: Do kích thích dây X và thần kinh hoanh, dạ dày căng, ưu thần, lôi kéo khi phẫu thuật.
Xử trí: Xử trí theo nguyên nhân, hút dạ dày, tăng thông khí, cho giãn cơ, atropin.
Hạ thân nhiệt:
Do nhiệt độ phòng mổ thấp, vùng mổ rộng, phơi bày các phủ tạng, truyền dịch máu lạnh.
Đề phòng và xử trí: Để nhiệt độ phòng mổ 25o, ủ ấm, dùng chân điện, đắp gạc ấm lên ruột, truyền dịch ấm, máu ấm.
Nếu có hạ thân nhiệt: ủ ấm, thở oxy, cho an thần.
5.4 Thoát mê:
Nôn:
Sau khi gây mê do tác dụng của thuốc mê còn hay gây nôn hoặc do hút dịch dạ dày không hết.
Đề phòng là chính: Hút dạ dày, đặt đầu nghiêng, theo dõi chặt chẽ.
Tắc đường hô hấp trên:
Tụt lưỡi, lưỡi đè vào thanh môn(hay gặp ở người già, rụng răng, béo, trẻ em).
Đề phòng đặt tư thế thích hợp, đặt Canuyn Mayo.
Truỵ tim mạch: có thể do:
Thừa CO2 giai đoạn sau gây mê.
Mất máu do bù chưa đủ.
Di chuyển không nhẹ nhàng.
Đề phòng là chính.
5.5. Sau mổ
Viêm xẹp phổi: Hay gặp ở người già và trẻ em.
Sốt cao xanh xám(Sốt ác tính): Hay gặp ở trẻ em, người có tiền sử bản thân và gia đình có bệnh cơ.
Sau mổ sốt cao 40-41oC, tím tái, co giật, tăng trương lực cơ, kali máu cao, dễ tử vong.
Đề phòng: Không để tăng nhiệt độ khi gây mê, nếu dùng thuốc mê họ Halogene cùng thuốc giãn cơ khí thở và atropin cần theo dõi chặt chẽ.
Điều trị: An thần, hạ nhiệt, chống co giật, thở oxy nều cần thì hô hấp nhân tạo.
Thuốc dantroleme là thuốc đặc hiẹu tuy nhiên giá thành đắt và ở Việt Nam chưa có.
6. CÁC THUỐC GÂY TÊ VÀ BIẾN CHỨNG GÂY TÊ
6.1 Phân loại thuốc tê:
Chia làm 2 nhóm chính
Thiên nhiên: Cocaine.
Tổng hợp: Chia làm 3 nhóm.
6.1.1 Nhóm Hydroxy : Đại diện là Benzocain(1900).
6.1.2 Nhóm ester: Chia làm 4 nhóm
6.1.2.1. Ester của acid benzoic:
Pipercain(Mytycaine).
Meprilcaine(Oracain).
Isobucaine(Kincaine).
6.1.2.2. Ester của acid para amino benzoic:
Novocaine(procaine).
Tetracaine(pontocaine).
Nonocaine(butethemine).
Ravocaine(propoxycaine).
Nesacaine(2 chloroprocaine).
6.1.2.3. Ester của acid meta amino benzoic:
Unacaine(Metabutathamine).
Primacaine.
6.1.2.4. Ester của acid ethoxy benzoic:
Intracaine(diethoxyne).
6.1.3 Nhóm linh tinh:
6.1.3.1. Nhóm Quinolinel:
Dibucaine(Nupercaine)
Percaine.
6.1.3.2. Nhóm amid:
Xylocaine(Lidocaine, lignocaine).
Mepivacaine(carbocaine).
Prilocaine ( Propilocaine , citanest )
Pyrocaine ( Dyncaine )
Bupivacaine(Marcaine).
6.1.3.3. Nhóm Cylaine.
6.2 Các biến chứng do thuốc tê:
6.2.1. Nhiễm độc thuốc tê:
Nguyên nhân: Do liều cao tiêm vào mạch máu, thuốc ức chế thần kinh trung ương làm trung tâm dưới vỏ thoát ức chế gây co giật. Ở những người lo âu, nhút nhát, thần kinh dễ bị kích thích thì tai biến dễ xảy ra vì vậy cần có thuốc an thần trước khi gây tê.
Phản ứng của cơ thể đối với thuốc tê tuỳ thuộc từng người và phụ thuộc vào:
Liều lượng thuốc tê.
Đậm độ thuốc tê.
Tính chất của thuốc(nhóm ester).
Điều kiện toàn thân và yếu tố tinh thần(độ nhạy cảm của bệnh nhân).
Độ thấm hút vào máu.
Tốc độ tiêm.
Khả năng và tốc độ phân huỷ của thuốc.
Biểu hiện lâm sàng:
Lúc đầu có triệu chứng kích thích thần kinh trung ương.
Nói nhiều, sợ hãi, kích thích, lưỡi có bị tanh.
Mạch tăng, huyết áp tăng(do lúc đầu kích thích).
Sau đó là ức chế thần kinh trung ương.
Co giật(do ức chế vỏ).
Mạch chậm, yếu (do ức chế dẫn truyền trong tim và giảm co bóp cơ tim).
Huyết áp giảm( do giãn mạch và giảm co bóp cơ tim).
Ngáp ngủ hoặc ngủ(tri giác giảm).
Nặng có thể rối loạn hô hấp hoặc ngừng thở.
Buồn nôn hoặc nôn.
Có khi triệu chứng ngộ độc xảy ra nhanh quá không có triệu chứng báo hiệu.
Xử trí chung:
An thần: Seduxen 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mach.
Thiopental 1,25%(5mg/kg cân nặng) tiêm chậm tĩnh mạch.
Hô hấp hỗ trợ với oxy.
Nếu co giật cho giãn cơ-đặt nội khí quản hô hấp nhân tạo.
Hồi sức tuần hoàn bằng dịch truyền, nếu cần cho CaCl2, Ephedrin hoặc Adrenaline.
Xử trí riêng:
Nếu thuốc tê loại prilocaine(eitanest) cần cho Pneumethylen 10% x 10ml tiêm tĩnh mạch.
Phòng ngừa: theo những nguyên tắc sau:
Chuẩn bị tâm lý và tinh thần cho bệnh nhân.
Trong tiền mê dùng Seduxen, Bacbituric.
Cho thêm thuốc co mạch vào thuốc tê.
Dùng lượng thuốc tê tối thiệu mà đạt được hiệu quả tê.
Dùng đậm độ thuốc tối thiểu mà đạt được hiệu quả tê.
Tiêm rất chậm và theo dõi bệnh nhâ.
Trước khi tiêm bao giờ cũng rút pittong xem có vào mạch máu không.
Chọn thuốc thích hợp.
6.2.2. Đặc ứng: Trước khi chẩn đoán là đặc ứng phải loại trừ nhiễm độc.
Các triệu chứng đột ngột, rầm rộ khi mới tiêm rất ít thuốc, bệnh nhân co giật, mất tri giác, mặt tái, mạch chậm, huyết áp tụt.
Xử trí: Như nhiễm độc, corticoit(100-200mg TM).
6.2.3. Dị ứng-phản vệ: Chiếm 15 khi gây tê.
Khi gây tê bệnh nhân lên cơn hen, phù, viêm mũi, nổi mần sốt, nếu dị ứng mạnh có thể tụt huyết áp-Hay xảy ra trên cơ địa dị ứng.
Có thể xảy ra muộn sau khi gây tê 12-24 giờ(thường là phù).
Xử trí: Dùng kháng Histamin, corticoit, có thể dùng Adrenalin nhỏ dưới lưỡi.
6.2.4. Biến chứng do thuốc co mạch:
Phụ thuộc phản ứng của từng bệnh nhân.
Sau khi gây tê: Bệnh nhân hồi hộp đánh trống ngực, sợ hãi, lo lắng vật vã, nhức đầu, mạch nhanh huyết áp tăng –> chủ yếu phòng ngưac hơn là điều trị: cho ít thuốc co mạch vào thuốc tê, thường dùng tỷ lệ 1/200000÷1/400000.
6.2.5 Phản ứng tại chỗ của dung dịch thuốc tê:
Nhiễm trùng.
Kích thích tại chỗ do thuốc không đẳng trương, quá hạn, pH thấp®tại vùng gây tê nóng rát như bỏng.
Đề kháng tại chỗ giảm, vết mổ lâu lành do nuôi dưỡng kém.
6.3 Các kỹ thuật gây tê:
Gây tê tại chỗ được giới thiệu lần đầu tiên trong thực hành năm 1884 bởi Koller. Từ đó đến nay nhiều kỹ thuật gây tê được nghiên cứu và cải tiến không ngừng. Nó trở thành một trong các phương pháp vô cảm trong ngoại khoa, hơn thế nữa nó còn có tác dụng để giảm đau sau mổ và mạn tính.
Các kỹ thuật gây tê có thể được chia ra như sau:
Gây tê bề mặt.
Gây tê tại chỗ-gây tê lớp.
Gây tê vùng.
Gây tê trong xương.
Gây tê tĩnh mạch.
Gây tê ngoài màng cứng(NMC), gây tê NMC qua khe xương cùng.
Gây tê tuỷ sống.
Gây tê các thân thần kinh.
Các thuốc tê thường dùng để gây tê:
Các ester của acid para amino benzoic: Novocaine, tetracaine(pontocaine).
Nhóm có amide: Xylocaine(lignocaine, lydocaine), trong đó họ amide còn có Bupivacaine (Marcaine), Mepivacaine.
6.3.1. Gây tê tại chỗ và gây tê từng lớp:
Định nghĩa:
Gây tê tại chỗ là bơm thuốc tê ngay vào trong vùng định mổ, thuốc tê ngấm đến đâu thì tê đến đó. Nó khác với gây tê bề mặt ở chỗnó không những làm tê ngọn thần kinh, mà tê cả nông và sâu.
Gây tê từng lớp cũng là một loại gây tê tại chỗ nhưng không phải chi tê một lớp nào đó, mà lần lượt tê từ nông đến sâu và gây tê tất cả các lớp để mổ trong sâu.
Phương pháp Visnhepski là phương pháp gây tê từng lớp thường dùng.
Nguyên tắc gây tê của Visnhepski
Mũi tiêm đi trước mũi dao.
Đi từng lớp từ nông đến sâu.
Lợi dụng sự đàn hồi của cân, mạc để đẩy thuốc đi xa.
Tôn trọng thời gian tác dụng và lan toả của thuốc tê.
Dung dịch Visnhepski:
Novocaine 2,5g.
NaCl 5gr.
KCl 0,075g.
Adrenalin 0,005g.
Nước cất vừa đủ 1 lít.
Ta thấy trong dung dịch này có một số chất điện giải để nó tương đối giống dịch gian bào nên thuốc không kích thích tại chỗ, nó có thể tiêm một khối lượng lớn.
Ngoài ra có thể dùng các thuốc tê ở các nồng độ khác nhau:
Xylocaine 0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 5%…
Novocaine 0,25%, 0,5%, 1%…
Marcaine 0,25%, 0,5%…
Chỉ định:
Để mổ phần mềm.
Để mổ ở một số bệnh hàm mặt, thoát vị bẹn, thoát vị đùi Kyst dưới da, các phẫu thuật ngón chân, tay, nhổ răng, tiết niệu, tai mũi họng, mắt.
Để nắn xương.
Chỉ định tương đối: Dùng gây tê trong:
Phẫu thuật ở bụng( vì đòi hỏi co kéo, mềm cơ).
Một số phẫu thuật lớn.
Chống chỉ định:
Bệnh nhân không chịu được hay dị ứng với thuốc tê.
Tác dụng vào vùng nhiễm trụng(vì tác dụng thấp và đưa vi khuẩn đi xa).
Có hoại thư sinh hơi.
6.3.2 Gây tê vùng-gây tê đám rối thần kinh cánh tay:
Giải phẫu:
Đám rối thần kinh cánh tay được cấu tạo bởi nhánh nguyên phát từ C5®C8 và D1 (T1). Ngoài ra còn có nhánh D2, 3 đôi khi D4.
Đám rối thần kinh cánh tay đi giữa cơ bậc thang giữa và cơ bậc thang trước rồi vắt qua mặt trên xương sườn I, dưới xương đòn đi vào đỉnh nách.
Đám rối thần kinh cánh tay nằm trong bao nách và có liên quan đến động và tĩnh mạch dưới đòn. Lúc đầu ở trên sau đó ở ngoài động và tĩnh mạch dưới đòn.
Chỉ định gây tê:
Để mổ, cắt đoạn chi trên.
Để nắn khớp vai, khớp khuỷu.
Chống chỉ định:
Vùng chọc kim bị viêm nhiễm hoặc ung thư.
Kỹ thuật:
Về chuẩn bị bệnh nhân: như phần chuẩn bị.
Có 4 đường chính vào đám rối thần kinh cánh tay để gây tê:
Đường cạnh sống(Kappis).
Đường nách ( Hirschel ) đường này ngày nay người ta cải tiến ra kỹ thuật chọc cạnh động mạch và chọc xuyên qua động mạch nách.
Đường dưới xương đòn ( Louisbazy )
Đường trên xương đòn(Kulen Kampf).
Phương pháp gây tê qua đường trên xương đòn.
Để bệnh nhân nằm ngửa, tay xuôi theo thân, đầu quay sang bên đối diện, kê vai bên định chọc kim gây tê.
Điểm chọc kim: Là điểm 1 cm ngoài điểm giữa xương đòn cắt 1 đường trên xuơng đòn 1cm-hoặc góc tạo bởi tĩnh mạch cổ nông và bờ trên xương đòn.
Kim tiêm bao giờ cũng phải lắp với bơm tiêm có thuốc tê. Chọc kim vào bờ trên xương sường 1. Khi gặp bờ trên xương sườn 1, nhấc kim lên khoảng 0,5 cm. Rút nhẹ pittông, nếu không có máu thì bơm thuốc. Thường tác dụng tê khoảng 15-20 phút sau khi bơm thuốc.
Thuốc tê và liều lượng:
Xylocaine 25 :6-8mg/kg trọng lượng.
Marcaine 0.5%: 1-2mg/kg trọng lượng.
Thời gian tác dụng của thuốc tê 1 liều đầu khoảng 60 phút đến 90 phút. Muốn kéo dài thêm thời gian tê nhiều, tiêm liều cách quãng.
Biến chứng:
Chọc kim vào mạch máu, tiêm thuốc liều cao sẽ gây ngộ độc.
Thuốc tê ngấm vào khoang ngoài màng cứng ở cổ gây liệt hô hấp.
Tràn khí màng phổi.
Liệt thần kinh(thường là hồi phục).
6.3.3 Gây tê trong xương:
Cơ sở lý luận của thực nghiệm:
Khi garo chi rồi tiêm xanh Methylen vào đầu xương xáp thấy xanh Methylen thấm cả ra phần mêm và da. Người ta đã thấy rằng sau khi tiêm thường theo các tĩnh mạch sâu ra ngoài xương rồi đi về phía gốc chi và từ đó sẽ lan toả ra các phần mềm ở nông. Thời gian từ lúc tiêm đến khi thuốc ra phần mềm khoảng 3 phút.
Phương tiện để gây tê:
Bơm tiêm 20ml, kim gây tê trong xương dài 6 cm, đường kính 1mm,có nòng thông để chọc qua xương cứng.
Garo.
Chọn nơi đặt garo cần chú ý đặt phía trên chỗ mổ, vùng có nhiều cơ, trên cai xương định chọc kim.
Chọn nơi chọc kim gây tê.
+ Chi trên
Lồi cầu xương cánh tay.
Mỏm khuỷu.
Mỏm dưới xương quay về phía mu tay.
Mỏm dưới xương trụ.
Đầu các xương đốt bàn tay.
+ Chi dưới
Lồi cầu xương đùi.
Hai mắt cá(mắt cá ngoài hay dùng).
Đầu trên xương chày(mâm chày trong là tốt nhất).
Xương gót(mặt ngoài).
Đầu xương đốt bàn thứ nhất.
Lượng thuốc tê: Với dung dịch Visnhepski, Novacaine 0,25%.
+ Chi trên
Bàn và cổ tay:50-70ml.
Cẳng tay: 80-100ml.
Khuỷu tay: 60-80ml.
+ Chi dưới
Bàn và cổ chân: 70-90ml
Đầu gối: 80-100ml
Đùi: 150-200ml.
Với xylocain chỉ nên dùng khoảng 5mg/kg trọn lượng cơ thể.
Biến chứng:
Nhiễm độc thuốc tê(do garo không chặt, tháo garo nhanh).
Liệt chi tạm thời do garo, buốt chỗ garo.
Chỉ định:
Các phẫu thuật ở cách gốc chi 10cm.
Bệnh nhân trên 5 tuổi.
Phẫu thuật ngắn dưới 1 giờ.
6.3.4. Gây tê tĩnh mạch:
Về bản chất gây tê tĩnh mạch giống gây tê trong xương nhưng cần kim gây tê tĩnh mạch, tốt nhất luồn polyten rồi quấn garo để ép dồn máu.
Chọn nơi đặt garo phía trên chỗ mổ về hướng gốc chi đặt garo dồn ép máu vè gốc chi-rồi mới đặt garo lưu trong quá trình mổ.
Chọn tĩnh mạch ở phía ngọn chi, tiêm hoặc luồn polyten.
Thuốc dùng:
Dung dịch Visnhepski, Novocaine 0,25%.
Xylocaine 0,25%, 0,5% hoặc 1%.
Liều lượng: Tuỳ thuộc vị trí garo ví dụ với dung dịchVisnhepski.
+ Chi trên:
Nếu garo 1/3 giữa cánh tay: 120ml.
1/3 giửa cẳng tay: 50÷60ml
+ Chi dưới:
Garo 1/3 dưới cẳng chân: 120-150ml.
Garo 1/3 dưới đùi: 150-200ml.
Garo 1/3 giữa đùi:200-250ml.
+ Với Xylocaine 0,25%:
Chi trên: 80-100ml.
Chi dưới: 160-200ml.
Thực tế với chi trên nếu garo 1/3 dưới cẳng tay có thể dùng dung dịch Xylocaine 2%x20÷15ml
Chú ý: Các tĩnh mạch có đường kính nhỏ hơn 2mm không có van, tĩnh mạch lớn hơn có van, khi bơm thuốc áp lực mạnh sẽ thắng được van, lúc đó bệnh nhân sẽ hơi choáng váng(do phản xạ).
Biến chứng: Như gây tê trong xương.
Chỉ định: Để mổ các chi với thời gian ngắn(1 giờ).
Kết luận: Việc gây mê và gây tê vùng mổ đòi hỏi phải đánh giá chính xác tình trạng bệnh nhân để có chỉ định thích hợp. Đặc biệt cần chú ý khi bệnh nhân ở tình trạng sốt nặng, là người già, trẻ em và người có bệnh phối hợp.
6.3.5. Gây tê bề mặt
Gây tê bề mặt da :
Gây tê bề mặt niêm mạc :
+ Thuốc dùng:
Xylocaine: 2%, 5%, 10%.
Dicaine: 1%.
Thiocaine: 1%.
Percaine: 0,02%.
Carcaine: 0,25-0,5%.
Citanest : 4%.
Cocaine: 2%.
Dung dịch Bonin gồm: (lượng như nhau)
Cocain
Acid phenic.
Metol
+ Cách dùng:
Dùng bông tẩm thuốc tê thấm lên bề mặt niêm mạc.
Phun thành bụi(gây tê đặt nội khí quản).
Nhỏ giọt(mắt).
+ Biến chứng: Chủ yếu là ngộ độc thuốc tê.
6.3.6 Gây tê các dây thần kinh:
+ Thực tế là một phương pháp gây tê vùng nhưng có chọn lọc vàp từng vùng chi phối của các dây thần:
+ Chi trên
Thần kinh quay.
Thần kinh trụ.
+ Chi dưới
Thần kinh đùi.
Thần kinh hông to.
6.3.7 Gây tê ngoài màng cứng.
Định nghĩa:
Gây tê ngoài màng cứng(NMC) là đưa thuốc tê vào khoang NMC làm tê các rễ TK tuỷ sống qua nó, từ đó gây tê các vùng ở ngoại biên phụ thuộc các dây TK này(vì vậy thực chất là gây tê vùng).
Giải phẫu khoang NMC:
Từ da vào khoang NMC phải qua các lớp: da, tổ chức dưới da, dây chằng sau gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng, khoang NMC.
Qua mỗi lớp đều gặp sức cản khác nhau, nhất là ở da rồi đến dây chằng vàng.
Khoang NMC nằm giữa dây chằng vàng và màng cứng từ lỗ chẩm đến khe xương cùng. Màng cứng tận cùng ở đốt cùng 2 nhưng khoang NMC tận cùng ở khe xương cùng cách đỉnh xương cụt 5 cm.
Thể tích khoang NMC=115-275 ml(người lớn). Ở một số bệnh nhân ở lỗ chẩm màng cứng không đinh hoàn toàn nên khoang NMC tuỷ sống thông với khoang NMC trên não.
Chuẩn bị bệnh nhân:
Khám kỹ bệnh nhân: Cột sống, đốt sống, mạch, huyết áp(HA≤90 mmHg không nên gây tê NMC).
Vệ sinh toàn thân: đặc biệt vùng lưng chỗ định chọc kim.
Nhịn ăn, uống như các phẫu thuật khác.
Chuẩn bị bệnh nhân về tinh thần.
Chuẩn bị về thuốc:
Tối hôm trước và sáng hôm mổ nên cho Gacdenal.
Tiền tê: Atropin 0,01mg/kg cân nặng, Dimedrol 0,05mg/kg cân nặng.
Chỉ định:
Phẫu thuật dưới cơ hoành nhưng ngoài ổ bụng: tiết niệu, phụ khoa, đáy chậu, chi dưới.
Mổ các cơ quan trong ổ bụng(chỉ tương đối).
Phẫu thuật lồng ngực(không tốt lắm). Gây tê NMC+giãn cơ+hô hấp nhân tạo.
Phẫu thuật đầu, cổ, chi trên(không nên làm).
Chống chỉ định:
Nhiễm trùng da vùng lưng.
Nhiễm khuẩn huyết.
Huyết áp tối đa≤90 mmHg.
Mạch <60 lần/phút mà dùng atropin mạch không lên.
Đang Shock(vì huyết áp còn giữ được chỉ là cơ chế tự bảo vệ).
Dị ứng thuốc.
Dị dạng cột sống.
Lao cột sống.
Có suy hô hấp.
Không có phương tiện hô hấp nhân tao.
Kỹ thuật
+ Người gây mê:
Rửa tay, mặc áo, đi găng như phẫu thuật viên.
Tự mình kiểm tra lại các thuốc và phương tiện.
+ Tư thế bệnh nhân:
Nằm cong lưng tôm(đầu cúi, lưng cong, đùi gấp vào bụng, cẳng chân gấp vào đùi, 2 tay ôm đầu gối).
Ngồi trên bàn, để chân xuống một ghế đầu, kiểu này dễ xác định đốt sống nhưng dễ ngã cần có một người phụ giúp bệnh nhân.
+ Sát trùng da:
Cồn Iot rồi cồn trắng 700 cho sạch Iot hoặc dùng Betadin.
+ Xác định đốt sống:
Có 5 (mốc theo thứ tự):
Đường nội 2 mào chậu phía lưng đi qua khe đốt l4-5(có trường hợp qua thân đốt L4).
Đốt sống 12 mang xương sườn 12.
Nếu bệnh nhân ngồi thẳng hai tay xuôi theo thân-Kẻ một đường ngang cực dưới hai xương bả vai ® sẽ đi ngang qua khe đốt D9-D9(T8-T9),
Đường nối liền đầu trong của gờ xương bả vai hai bên sẽ đi ngang dưới mỏm gai của D3(D3-D4).
Khi bệnh nhân ngồi đầu cúi tối đa®mỏm gai sống nhô cao nhất là C7.
+ Chọn vị trí chọc kim:(tham khảo)
Cắt vú: D4-D6.
Lồng ngực: D7-D8.
Bụng trên: D8-D9.
Bụng dưới: D10-D11.
Thận niệu quản: D11-D12.
Chi dưới: L3-L4-L5.
Bộ phận sinh dục: L1-L2.
Tuyến tiền liệt: L2-L3.
Đáy chậu: L3-L4.
+ Như vậy không bao giờ lên quá D4 vì:
Trường hợp màng cứng dính quanh lỗ chẩm không hoàn toàn –> thuốc lên não sẽ nguy hiểm.
Khoang NMC ở trên hẹp –> dễ chọc vào khoang dưới nhện –> tuỷ sống.
Thuốc tê lên cao tác động vào thần kinh hoành–> liệt hô hấp.
+ Thực tế không đòi hỏi chính xác đến như vây vì khi bơm thuốc vào trong khoang liên đốt não, thuốc sẽ lan toả lên trên và xuống dưới.
+ Chọc kim giữa:
D4-D5 –> có thể mổ lồng ngực(trừ màng ngoài tim phải thêm thuốc tê vào màng tim).
D7-D8 –> Mổ các cơ quan ở bụng trên.
D10-L1 –> Mổ bụng dưới, các cơ quan tiết niệu.
L2-L3 –> Mổ các cơ quan tiết niệu thấp(tuyến tiền liệt, bàng quang, chi dưới).
+ Đơn giản hơn chỉ cần 2 điểm ở lưng(mổ cao), ở thắt lưng mổ thấp rồi điều khiển thuốc lan toả:
Thay đổi tư thế.
Luồn Polyten rồi bơm thuốc(còn có tác dụng giảm đau sau mổ).
Thuốc tê và liều lượng thuốc tê:
+ Xylocaine:
Dưới 18 tuổi: 1-1,5% 6mg/kg.
Trên 18 tuổi®70 tuổi: 2% 8mg/kg.
70-80 tuổi: 1,5% 200-250mg(tổng liều).
80-90 tuổi: 1% 150mg(tổng liều).
+ Novocaine: Dung dịch dùng giống xylocaine, liều lượng(mg) gấp rưỡi đến 2 lần xylocaine.
+ Dicaine: 3%:100mg+ 33ml HTM 9%.
10-18 tuổi: 15ml.
18-50 tuổi :22-25ml.
>50 tuổi: cứ 5 tuổi bớt 2ml.
+ Pontocaine 5%: người lớn 10-15ml.
Có thể dùng: Pontocaine 5% + Gelatin 5% + Adrenalin 1/100000 với liều lượng như trên có thể tê 6 tiếng.
Chú ý: Khi hết thời gian tê tuyệt đối nếu phẫu thuật cần co kéo nhiều nên bổ sung thêm bằng các thuốc giảm đau trung ương thì thời gian tê có thể kéo dài (90-120 phút).
+ Bupivacaine(Marcaine): 1,5-2mg/kg.
Tai biến:
1.Đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện: Do chọc thủng màng cứng, dị dạng nón cùng kim nhỏ nước não tuỷ không ra, luồn polyten thủng màng cứng.
+ Lâm sàng:
Sớm nhất bệnh nhân ngừng thở hoàn toàn môi mặt tái nhợt.
Mất tri giác hoàn toàn.
Mạch không bắt được, huyết áp không đo được.
+ Xử trí:
Hô hấp nhân tạo với O2 ngay.
Nếu HA<70mmHg cho:
Truyền huyết thanh mặn 9/1000÷3g CaC2 nhỏ giọt.
Ephedrin 10-60mg hoặc Adrenalin 1mg(pha truyền tĩnh mạch).
Cafein 1÷5 ống (tĩnh mạch).
Nếu mạch chậm< 60lần/phút cho Atropin(truyền cho đến khi mạch ≥ 80lần/phút thì thôi.
+ Đề phòng:
Thử test nhiều lần, tôn trọng liều tử( bằng liều gây tê tuỷ sống, xylocaine: 2mg/kg chờ 5’).
Hút pittong trước khi bơm thuốc.
Trong quá trình bơm thuốc tê phải giữ kim cố định tuyệt đối.
Không dùng Polyten cứng quá và phải thử trước.
Không dùng đầu kim đầu quá nhọn.
2.Tụt huyết áp.
3.Thở yếu hoặc ngừng thở.
4.Rét run.
5.Co giật, do nhiễm độc thuốc tê:
Nhẹ: Seduxen 0,2mg/kg™.
Nặng: Thiopental 1,25%-20ml.
6.Mạch chậm: cho atropin.
7.Nhức đầu.
8.Buồn nôn, nôn: Cần kiểm tra huyết áp.
9.Đau lưng: (1/400) do dùng kim to.
10.Liệt TK: thuốc tê biến chất: pH thấp(coi như acid huỷ hoại TK), đưa Iot vào, nhầm thuốc(CaCl2).(6 tháng phục hồi nhanh, 6 tháng÷2 năm, chậm> 2 năm không phục hồi.
11.Nấc: Khi mổ hoặc hậu phẫu do cường phó giao cảm hoặc dạ dầy đầy hơi®kích thích cơ hoanhg.
12.Bí đái: Đặt sonde 1-3 ngày sẽ hết.
13.Viêm màng não tuỷ:
Do bệnh nhân có nhiễm trùng.
Do thủ thuật không vô truùng
14.Thủng động mạch hoặc tĩnh mạch nhỏ: Khi chọc kim hoặc luồn polyten sẽ có máu chảy ra® xử trí: lùi kim lại, bơm rửa đến khi dịch trong, chờ một lúc rồi bơm thuốc tê, nếu không được ®chuyển phương pháp khác.
15. Đứt polyten trong màng cứng: Do rút ngược polyten.
Ưu điểm:
Tê tốt, tê sâu.
Vùng mổ ít chảy máu –> khô sạch.
Bệnh nhân tỉnh –> có thể bảo bệnh nhâ phối hợp với phẫu thuật viên, dễ phát hiện tai biến(do thuốc, truyền máu…).
Ruột nằm im khi mổ, nhu động ruột trở lại nhanh.
Hậu phẫu nhẹ nhàng.
Không độc cho gan, thận(bệnh tim, bệnh gan, Ure huyết cao có thể gây tê NMC).
Ở bệnh nhân cao huyết áp có thể dùng liều nhỏ rải rác.
Thuận tiện cho công tác lưu động.
Nhược điểm:
Kỹ thuật khó.
Tạo ra những vùng tê không cần thiết.
Bệnh nhân sợ –> cần cho tiền mê nhẹ.
Đòi hỏi thận trọng khi di chuyển bệnh nhân.
Gây tụt huyết áp.
Liều lượng thuốc tê cao(4 lần tê tuỷ sống®dễ nhiễm độc, tốn thuốc).
Còn cảm giác đụng chạm.
Không ức chế hêt cảm giác ở ổ bụng(khi mổ thấp lôi kéo ruột thừa bệnh nhân tức vùng thượng vị).
Cảm giác tức không hết(chèn meche, gạc bệnh nhân khó chịu).
6.3.8. Gây tê tuỷ sống
Một vài điểm về sinh lý:
- Khi chọc dò tuỷ sống:
+ Áp lực nước não tuỷ bị hạ do
Một số nước não tuỷ(NNT) bị chảy ra ngoài.
Màng cứng đàn hồi kém, nên khi rút kim ra nó không bịt kín lỗ làm cho NNT ra khoang NMC. Bình thường áp lực NNT là 12cm H2O,
+ Áp lực NNT hạ nhiều hay ít do
Lượng NNT bị mất.
Lỗ chọc kim to hay bé.
Chênh lệch áp lực giữa khoang NMC và khoang dưới nhện.
+ Phản ứng của cơ thể khi bị mất một lượng NNT:
Nếu phản ứng của đám rối nhện kém, thời gian hồi phục lâu.
Nếu đám rối nhện bị kích thích sẽ tăng tiết làm tăng áp lực sọ.
+ Động tác chọc dò ít nhiều gây ra xung huyết màng cứng(gây nhức đầu).
- Hiện tượng khuyếch tán của thuốc phụ thuộc các yếu tố sau:
+ Quy luật chung của 2 chất lỏng khi hoà vào nhau:
Ở 37OC thuốc khuyếch tán nhiều nhất.
Số lượng nước não tuỷ(nhiều –> khuyếch tán kém).
Đậm độ thuốc(cao –> khuyếch tán tăng).
Tỷ trọng thuốc(tỷ trọng NNT 1,003-1,009).
- Chú ý: Khi bệnh nhân nằm ngang hoàn toàn điểm cao nhất của cột sống mà thuốc tê tỷ trọng thấp đọng lại là L3, điểm thấp nhất mà thuốc tê tỷ trọng thấp đọng lại là D5.
- Ảnh hưởng của gây tê tuỷ sống:
Một phần nhỏ thuốc tê ngấm vào tuỷ sống nhưng số lượng này không đủ cắt ngang tuỷ sống về mặt sinh lý .
Thuốc tê ngấm vào các rễ TK từ chỗ xuất phát đến lỗ liên đốt.
Kết quả gây tê sẽ ức chế TK giao cảm, phó giao cảm, vận động và mất phản xạ tuỷ sống bị phong bế.
Chuẩn bị bệnh nhân: Như gây tê NMC.
Phương tiện:
Giống như gây tê NMC, nhưng khác là cần kim nhỏ, cứng, mũi nhọn(thường dùng số 24,25,26) vì nhỏ ít gây thoát dịch não tuỷ và tổn thương màng cứng®ít nhức đầu).
+ Thuốc tê(nếu pha thêm với Adrenalin 1/200000 thời gian tê tăng gấp rưỡi).
Novocaine: 5% Tỷ trọng 1,010x2ml Tác dụng 90’
Percaine: 5% 1,0016x1ml 2-4h
Entocain 1 % 1,007 x 1,6 ml 90-120’
Xylocain 5 % 1,007 x 2ml 120’.
Xylocain 1% 1,007x5ml 60-90‘.
+ Marcaine(Bupivacaine): 0,5%- 0,25-0,3mg/kg, chú ý đối với người Việt Nam không được quá 15 mg.
+ Ngoài ra còn dùng Dolacgan để gây tê tuỷ sống, liều lượng 1mg÷1,4mg/kg.(tuỳ kinh nghiệm từng người làm, thường dùng 1,2mg/kg.
Kỹ thuật:
Tư thế bệnh nhân: Như gây tê NMC.
Vô trùng, sát trùng và xác định đốt sống: như gây tê NMC.
Chọc dò tuỷ sống: Đến khi có nước não tuỷ chảy ra thì bơm thuốc tê-cũng có thể gây tê liên tục( luồn polyten), lúc đó liều sau bằng 2/3 liều đầu, ở Việt Nam chưa nên làm vì không đủ phương tiện.
Lâm sàng hiện tượng tê và phản xạ:
Sau khi tiêm thuốc tê vài phút bệnh nhân tê ngay. Nếu tê thấp bệnh nhân có cảm giác kiến bò ở 2 chi dưới, mất cảm giác, mất phản xạ gân bánh chè và phản xạ da bìu.
Cảm giác mất dần từ tầng sinh môn, vùng xương cùng cụt, 2 mông-bìu, âm hộ, phía trên mặt sau đùi, cẳng chân bàn chân, mặt trứơc trong đùi, hạ vị, mất phản xạ da bụng rồi mất vận động, sâu hơn nữa sẽ giãn cơ tròn.
Sau khi gây tê vài phút sẽ xuất hiện tụt huyết áp.
Sau khi tụt huyết áp sẽ xuất hiện triệu chứng co mạch bù trừ ở vùng không tê nên màu sắc, da không hồng hào.
Tai biến:
+ Nhìn chung như gây tê ngoài màng cứng:
Tụt huyết áp, mạch chậm.
Thiểu năng hô hấp.
Buồn nôn, nôn.
Bí đái.
Nhức đầu.
Điều trị dùng Pleu methylen 5% 2-3ml tiêm tĩnh mạch 2-3 phút.
Cafein: 0,25mg(Tm).
MgSO4 50g%x5ml.
Vit B1 50-100mg+Vit PP 100mg/24h.
Viêm màng não –> liệt thần kinh sọ do VMN, dính màng não tuỷ.
Tổn thương tuỷ do chấn thương, chèn ép, dùng thuốc tê hỏng gây liệt.
Rối loạn cơ tròn.
17 quy tắc đề phòng biến chứng:
Chọn kim nhỏ đủ cứng(Gauge 24,25…).
Khi chọc và bơm thuốc phải giữ kim chắc.
Không để NNT chảy ra nhiều quá.
Kim, bơm tiêm, pittong phải vừa khít nhau(không mất thuốc).
Không bơm thuốc vào và hút ra nhiều lần.
Bù khối lượng tuần hoàn tốt.
Cho ngửi oxy.
Nắm vững tỷ trọng thuốc tê trước khi dùng để điều khiển tê.
Trước khi bơm thuốc phải hút thử.
Sẵn sàng phương tiện cấp cứu hô hấp và tuần hoàn.
Theo dõi sát bệnh nhân(hô hấp, huyết áp,vùng tê).
Thay đổi tư thế bệnh nhân nhẹ, khi còn tác dụng tê để nằm tại giường 3-5h sau khi hết tê.
Tiền tê phải có Atropin.
Trong khi mổ không nên bàn chuyện ảnh hưởng đến bệnh nhân.
Thuốc và dụng cụ phải vô trùng.
Kiểm tra thuốc trước khi dùng.
Khi mổ nội tạng cần phong bế thêm thuốc tê.
Chỉ định: như gây tê NMC.
Chống chỉ định: Như gây tê NMC.
Ưu điểm: Như gây tê NMC.
Nhược điểm: Như gây tê NMC.
Sự phát triển của phẫu thuật hiện đại không chỉ bị cản trở bởi sự thiếu hiểu biết về quá trình bệnh lý, giải phẫu, về nhiễm trùng ngoại khoa mà còn do thiếu kỹ thuật gây mê hồi sức an toàn và đáng tin cậy. Từ trước tới nay, gây mê đã phát triênr từ thuốc mê hô hấp đến thuốc tê –> gây tê tại chỗ –> gây tê vùng và cuối cùng là gây mê tĩnh mạch.
Để đảm bảo cho vô cảm cho người bệnh, người ta phải tiến hành các phương pháp gây mê hoặc gây tê.
Gây mê là phương pháp điều trị đặc biệt, nó làm cho bệnh nhân ngủ, không gây đau, không lo sợ, không nhớ gì về cuộc mổ, cũng như không có các phản ứng thần kinh nội tiết trong mổ và không độc –> đáp ứng với yêu cầu của cuộc mổ, sau mổ hồi tỉnh nhanh và các chức năng sống cũng phục hồi nhanh và đảm bảo. Đó cũng chính là yêu cầu của cuộc gây mê.
Muốn làm được như vậy người gây mê hồi sức phải hiểu được các quá trình sinh lý, sinh lý bệnh, giải phẫu, quá trình bệnh lý ngoại khoa nói chung, các bệnh lý chuyên khoa kèm theo, dược lý học và các kỹ thuật gây mê, hồi sức và điều trị bệnh ngay cả trước, trong và sau khi phẫu thuật.
2. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA GÂY MÊ HỒI SỨC NGÀY NAY
Năm 1996, trong một cuốn sách về thông tin của Uỷ ban gây mê học Mỹ(the American Board of Anesthesiology) đã định nghĩa gây mê học là việc giải quyết sự hành nghề y học không bị giới hạn đó là:
Đánh giá, hội chẩn và chuẩn bị bệnh nhân để gây mê.
Chuẩn bị đầy đủ về vô cảm đối với đau trong các thủ thuật mổ xẻ, sản khoa, đìêu trị và chẩn đoán, cũng như chăm sóc các bệnh nhân bị các tác động như vậy.
Theo dõi và phục hồi sự ổn định nội môi trong suốt thời kỳ phẫu thuật, cũng như sự ổn định nội môi trong những chấn thương và bệnh hiểm nghèo(hoặc nói cách khác là những bệnh nhân nặng) Chẩn đoán và điều trị những hội chứng đau.
Quản lý về lâm sàng và giảng dạy và đánh giá sự thực hiện của các nhân viên y tế và lâm sàng trong gây mê, hồi sức ho hấp và hồi sức tăng cường.
Chỉ đạo hướng dẫn việc nghiên cứu khoa học ở mức khoa học cơ bản và lâm sàng để giải thích và cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân.
Phối hợp về hành chính trong bệnh viện, các trường y và các cơ sở bệnh nhân thăm ngoại trú cần thiết cho sự thực hiện đầy đủ các nhiệm vụ này.
3.CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ
Ngày nay, gây mê hồi sức đã phát triển thành một ngành hoàn chỉnh, nên không thể thoả mãn các kiến thức về gây mê hồi sức cho học viên trong một vài giờ. Vì vậy, chúng tôi chọn một vấn đề mà trong thực tế các bác sỹ “không chuyên khoa” cần biết. Vấn đề cấc phương pháp gây mê, ở đây chúng tôi đề cập một cách khái quát không đi vào lý luận cũng như chi tiết kỹ thuật, bởi vì một thực tế hàng ngày là các thầy thuốc sẽ khó phân biệt từng trường hợp vì các nhà gây mê hồi sức thường phối hợp các phương pháp trong gây mê như: gây mê hô hấp+gây mê tĩnh mạch, gây mê mask hở, hệ thống ½ hở, ½ kín lại có cả gây mê vòng kín, gây mê+gây tê…
Ví dụ:
Nếu gây mê băng Ete đơn thuần thì phải chờ đến giai đoạn III3 thì cơ bụng mới giãn hết để mổ bụng, với phương pháp gây mê phối hợp có thuốc giãn cơ người ta có thể gây mê nông hơn( ở giai đoạn III1).
Gây mê bằng Ete đơn thuần đặc biệt khi bệnh nhân ngừng thở( giai đoạn III4) là nguy hiểm đã sang thời kỳ nhiễm độc, nhưng phương pháp gay mê phối hợp người ta dùng hô hấp chỉ huy cho bệnh nhân trong quá trình mê thì cũng chỉ cần ở giai đoạn III1.
Mặt khác, khi gây mê đơn thuần đến lúc huyết áp hạ cũng là sang thời kỳ nhiễm độc. Với phương pháp gây mê phối hợp người ta có thể hạ huyết áp chỉ huy bằng thuốc mà vẫn giữ cho bệnh nhân không nguy hiểm, đỡ chảy máu khi mổ, đến cuối cuộc mê người ta lại nâng huyết áp bệnh nhân lên-mà điều đó không phải là dấu hiệu ngộ độc thuốc.
3.1 Phân loại phương pháp gây mê theo đường vào của thuốc
3.1.1. Phuơng pháp gây mê hô hấp.
Phương pháp này thường dùng với các thuốc mê thể khí(N2O, Cyclopropan) hoặc thuốc mê bốc hơi (Ete, cloroform, Halothane, Isofluran,…). Các thuốc mê này qua đường hô hấp( do bệnh nhân tự hít hoặc đưa vào qua máy gây mê) rồi mới khuyếch tán vào máu tới thần kinh trung ương để làm mê. Phần lớn thộc mê hô hấp bị thải trừ theo đường hô hấp, một phần nhỏ trải qua thoái biến sinh học ở gan và thải theo đường nước tiểu.
Nồng độ để gây mê tuỳ thuộc từng loại thuốc. Ví dụ: Ete cần đậm đọ5%, Halothane 0.75÷3%. Với các thuốc gây mê mạnh ta có thể điều khiển mê dễ dàng bằng cách thay đổi nồng độ.
Với phương pháp gây mê này ngày nay người ta thường gây mê nội khí quản nên có thể nắm chắc được đường hô hấp của bệnh nhân để hô hấp chỉ huy và có thể kéo dài cuộc mê nên tạo điều kiện cho các phẫu thuật kéo dài.
Tuy nhiên, phương pháp này có một số nhược điểm là:
Một số thuốc có thể gây cháy nổ khi có tia lửa điện và oxy.
Thuốc mê bay ra ngoài gây lãng phí, nhiễm độc cho nhân viên y tế.
Ở một số bệnh nhân có bệnh đường hô hấp thì tác dụng của thuốc bị hạn chế, có thuôc gây tăng tiết đờm dãi(Ete)
3.1.2. Phương pháp gây mê tĩnh mạch:
Phương pháp này thường dùng với các thuốc gây mê và các thuốc phối hợp như thuốc gây giãn cơ, thuốc giảm đau.
Người ta có thể gây mê tĩnh mạch đơn thuần, gây mê tĩnh mạch+giãn cơ và hô hấp chỉ huy hoặc gây mê tĩnh mạch phối hợp với gây mê hô hấp, tuỳ theo yêu cầu điều trị.
Ví dụ:
Nếu cuộc mổ ngắn, không đòi hỏi giãn cơ, không vào các cơ quan nguy hiểm người ta có thể dùng.
Khởi mê bằng Thiopental 5mg/kg( hoặc Kêtamin 2mg/kg).
Phối hợp các thuốc giảm đau họ morphin hoặc các thuốc Neurolep tanalgesie.
Phương pháp này có những ưu điểm:
Phương tiện cần dùng ít.
Không gây cháy nổ.
Không gây đọc cho người xung quanh.
Nhưng cũng có một số nhược điểm:
Bệnh nhân tự thở nếu không có kinh nghiệm sẽ để bệnh nhân thiếu O2.
Giãn cơ không đủ.
Chú ý:
Hiện nay, người ta không dùng gây mê tĩnh mạch đơn thuần bằng Thiopental để mổ vì Thiopental không có tác dụng giảm đau.
Trong trường hợp cần giãn cơ thì người ta gây mê tĩnh mạch +thuốc giãn cơ, đặt nội khí quản +hô hấp chỉ huy.
3.1.3. Phương pháp gây mê trực tràng:
Hiện nay, ít dùng vì không hơn gì các phương pháp khác. Trừ một số trường hợp đặc biệt người ta dùng làm gây mê cơ sở cho trẻ em.
3.2. Phân loại gây mê theo phương pháp loại trừ khí CO2 trong khi thở ra của bệnh nhân
Trong quá trình gây mê-hồi sưc việc ứ đọng quá mức CO2 trong cơ thể(ưu thán) và việc loại trừ quá mức CO2 gây giảm CO2 trong cơ thể(nhược thán) đều ảnh hưởng không tốt cho chức năng sống của bệnh nhân. Sự trao đổi CO2 ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của tim, phổi, não, thận …
Trong gây mê có rất nhiều nguyên nhân đưa đến sự thay đổi CO2 trong máu bệnh nhân đó là do cấu tạo của máy mê, kỹ thuật sử dụng và kinh nghiệm của người gây mê.
Dựa theo khả năng loại trừ CO2 mà người ta đưa ra các phương pháp gây mê sau:
3.2.1. Phương pháp gây mê hở hoàn toàn(phương pháp mask hở)
Ở phương pháp này, bệnh nhân tự hít vào thuốc mê cùng với không khí qua mặt nạ( mask -schimmelbush)- thường dùng với các thuôc mê bốc hơi(Ete-Halothane)
Có thể cho thêm Oxy và hỗn hợp khí thở vào bằng cách cho 1 sonde oxy vào mặt nạ.
Ở phương pháp này bệnh nhân không hít lại hơi thở của mình nên không hít phải CO2 vì vậy không bị ứ đọng CO2
Ưu điểm :
Đơn giản.
An toàn –> thích hợp trong gây mê cho trẻ em.
Khó gây ưu thán, không có sức cản của máy thở.
Nhược điểm:
Mê không đều, mất nhiệt, mất độ ẩm.
Tốn thuốc.
Dễ gây cháy nổ.
Độc với người xung quanh.
3.2.2. Phương pháp nửa hở
Phương pháp này thường dùng với van chữ T và van không hít trở lại(Ruben, Erumin)
Do cấu tạo của van khi thở ra ngoài rồi bệnh nhân chỉ hít lại 1 phần rất nhỏ CO2 trong khí thở của mình, mà người ta cho phép chấp nhận đựơc.
3.2.3. Phương pháp ½ kín:
Trong phương pháp này do cấu tạo của hệ thống mê nên lượng CO2 bệnh nhân hít trở lại có cao hơn vì vậy người ta làm một van thở ra ở gần miệng của bệnh nhân để khi thở ra một phần lớn hơi thở ( chủ yếu là CO2 ) đã bay ra ngoài. Tuy nhiên, nếu van thở ra để không đúng hoặc kỹ thuật không tốt cũng có thể gây rối loạn trao đổi CO2.
3.2.4. Phương pháp gây mê kín hoàn toàn:
Trong phương pháp này, người ta có thể dùng 2 loại máy: Máy “tới-lui” hoặc hệ thống vòng kín. Khi dùng hệ thống kín này người ta phải dùng kỹ thuật hấp thụ CO2 bằng vôi Soda.
Ưu điểm:
Vì là vòng kín nên thuốc không bay ra®tiết kiệm thuốc, O2.
Giữ được nhiệt độ, độ ẩm.
Không gây cháy nổ.
Không độc cho người xung quanh.
Nhược điểm:
Dễ gây ứ đọng CO2 (nếu vôi Soda hỏng dễ nguy hiểm).
Bụi vào đường hô hấp của bệnh nhân.
4. TRIỆU CHỨNG HỌC GÂY MÊ BẰNG ETE ĐƠN THUẦN GUEDEL 1920
Mặc dù ngày nay người ta hầu như không sử dụng ete đơn thuần để gây mê, và việc nhiều loại thuốc gây mê mới có những tính chất khác không còn điển hình nữa nhưng triệu chứng học gây mê bằng Ete đơn thuần của Guedel vẫn là cơ sở để người gây mê điều khiển cuộc mê- Theo Guedel thì triệu chứng gây mê này chia làm 4 thời kỳ:
4.1 Thời kì I giảm đau:
Thời kỳ này kéo dài khoảng 1-3 phút do thuốc bắt đầu ức chế lớp vỏ não. Các dấu hiệu theo dõi gần như bình thường.
Hô hấp: Thở bụng và ngực tương đối đều.
Đồng tử: Co vừa phải, nhãn cầu cử động tự chủ.
Phản xạ mi mắt, giác mạc, da màng bụng (+), họng (±).
Mạch có hơi nhanh, huyết áp tăng.
Áp dụng: Nhổ răng, nắn sai khớp, nắn xương gẫy.
4.2 Thời kì II:
Thời kỳ này kéo dài hay ngắn tuỳ thuộc vào tiền mê tốt hay không tốt, kỹ thuật gây mê và cơ địa của bệnh nhân.
Lúc này, vì bán cầu đại não đã bị ức chế, các trung tâm dưới vỏ thoát ức chế không còn được điều hoà và kiềm chế của bán cầu đại não.
Các dấu hiệu đều rối loạn.
Hô hấp-thở nhanh không đều.
Đồng tử co nhỏ hơn.
Nhãn cầu cử động tự chủ.
Các phản xạ: Mi mắt,giác mạc, da màng bụng, họng đều(+).
Mạch nhanh, huyết áp tăng.
Thời kỳ này cấm không được phẫu thuật. Nói chung, cần tránh thời kỳ này, nếu xảy ra thi không để kéo dài.
4.3. Thời kỳ III: thời kỳ phẫu thuật chia làm 4 giai đoạn
4.3.1. Giai đoạn III1: Mê nông chính thức.
Hô hấp: Thở đều đặn( thở máy).
Đồng tử co nhỏ vừa phải, nhãn cầu cử động tự chủ.
Phản xạ: Mi mắt, da màng bụng, họng còn (+), phản xạ giác mạc mắt(-).
Mạch và huyết áp trở lại bình thường.
Cơ nhai liệt làm cho hàm dưới trễ(gọi là dấu hiệu rơi hàm).
Áp dụng: Có thể mở lồng ngực, cột sống, bướu cổ, bàng quang, nắn xương, mổ thoát vị.
4.3.2. Giai đoạn III2: Mê sâu chính thức
Thở nhanh hơn về tần số.
Đồng tử co nhỏ đứng yên-giác mạc khô.
Còn phản xạ mi mắt và màng bụn(các phản xạ khác mất).
Mạch, huyết áp bình thường.
Liệt thân cơ chi.
Áp dùng: Có thể mổ các khớp, mổ bụng.
4.3.3. Giai đoạn III: tiền nhiễm độc
Hô hấp: thở nhanh nông.
Đồng tử giãn-mất phản xạ ánh sáng.
Nhãn cầu đứng yên kéo vào trong.
Các phản xạ khác mất.
Áp dụng: Có thể nội xoay thai.
4.3.4. Giai đoạn III4: Nhiễm độc phải cấp cứu.
Đồng tử giãn to-mất các phản xạ.
Liệt cơ liên sườn và cơ hoành ngừng thở.
Mạch nhanh nhỏ, huyết áp thấp.
4.4. Thời kỳ IV: Thời kỳ nhiễm độc(liệt tuỷ)
Liệt cơ hoành, ngừng thở.
Mạch không bắt được, huyết áp không đo được®ngừng tim.
Tử vong.
5. CÁC BIẾN CHỨNG GÂY MÊ
Từ đơn giản đến phức tạp các biến chứng của gây mê, gây tê cũng rất nguy hiểm nếu như không hiểu biết về chuyên ngành này, nó được các nhà gây mê hồi sức rất quan tâm tìm câch hiểu biết và hạn chế.
Mặc dù rất khó đo chính xác các tai biến gây mê, nhưng người ta thấy đầu tiên là do các bệnh vốn có của bệnh nhân, rồi tới thủ thuật ngoại khoa và đến sự điều khiển gây mê. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rõ ràng ảnh hưởng nguy hiểm trước mổ là do các bệnh trước mổ của bệnh nhân và rồi là các thủ thuật ngoại khoa.
Người ta thấy tử vong là điểm cuối cùng rõ nhất nhưng tử vong trước mổ là rất hiếm. Người ta cũng tiến hành hàng loạt các nghiên cứu nhằm thu được kết luận có ý nghĩa thống kê. Nhưng do sự lo ngại mổ pháp y nên gây cản trở việc báo cáo chính xác các số liệu.
Tỷ lệ chết có thể quy chủ yếu cho gây mê là: 1-2/3000 trải qua gây mê ở những năm 1960, cho đến nay giảm xuống còn 1-2/200000. Tuy nhiên, tỷ lệ này có thể thay đổi ở những nước khác nhau, trong các điều kiện khác nhau.
Các biến chứng gây mê có thể xảy ra trong bất kì giai đoạn nào cuộc gây mê đó là các giai đoạn tiền mê, khởi mê, duy trì mê, thoát mê(hồi tỉnh) và sau mổ. Ở mối giai đoạn có những biến chứng đặc trưng riêng. Ở đây chúng tôi chỉ nhấn mạnh vào các biến chứng về hô hấp và tuần hoàn đó là các chức năng sinh tồn nhậy cảm nhất khi gây mê.
5.1 Giai đoạn tiền mê
Giảm hô hấp
Nguyên nhân: Do các thuốc gây mê có tác dụng ức chế hô hấp, nhất là các nha phiến. Người già và trẻ em dễ mẫn cảm với các thuốc này.
Triệu chứng: Giảm hô hấp về tần số và biên độ.
Xử trí: Cho thở oxy, hô hấp nhân tạo, nếu cần đặt nội khí quản, cho thuốc kích thích hô hấp.
Truỵ tim mạch:
Nguyên nhân: Hay gặp ở người mất nước, mất điện giải nặng, người bệnh thiếu đạm dạng kéo dài. Đặc biệt là khi tiền mê bằng các thuốc phong bế hạch thần kinh giao cảm(Phenothiazin) dễ truỵ tim mạch khi thay đổi tư thế.
Triệu chứng: Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ.
Xử trí: Truyền dịch, trợ tim, thở oxy.
Chú ý: Khi di chuyển bệnh nhân được tiền mê bằng thuốc phong bế hạch thần kinh phải nhẹ nhàng, luôn giữ tư thế nằm ngang.
5.2 Giai đoạn khởi mê
Ngừng thở:
Nguyên nhân: Tiêm thuốc mê tĩnh mạch nồng độ cao, tiêm nhanh, do thuốc giãn cơ, bệnh nhân nín thở lâu do không chịu được mùi thuốc.
Triệu chứng: Ngừng thở, có thể tím tái, truỵ tim mạch.
Xử trí và đề phòng: Xử trí theo căn nguyên, hô hấp nhân tạo(bằng Ambu +mask, máy thở).
Ngạt:
Do tắc đường hô hấp trên bởi đờm rãi tiết nhiều, co thắt thanh, khí phế quản, tụt lưỡi đè vào thanh môn, nôn, máu, dị vật.
Triệu chứng: Khó thở, tím tái.
Xử trí: Giải quyết nguyên nhân, khai thông đường hô hấp, hô hấp hỗ trợ hoặc chỉ huy.
Tụt huyết áp: Do bù dịch không đủ hoặc do tác dụng của một số thuốc mê.
Mạch chậm, mạch nhanh.
Ngừng tim.
Nôn.
Nguyên nhân: Dạ dày ứ đọng thức ăn, thường gặp khi mổ cấp cứu(tắc ruột, viêm phúc mạc).
Đề phòng: Đặt sonde hút dạ dày cho tất cả các bệnh nhân mổ cấp cứu, nhất là trẻ em, chỉ gây mê khi bệnh nhân đã nhịn ăn quá 6 giờ, nhịn uống nước trong quá 3 giờ.
Xử trí: Nghiêng đầu bệnh nhân, hút sạch, rút phế quản nếu có trào ngược.
5.3. Giai đoạn duy trì mê:
Thiếu oxy”
Nguyên nhân: Các nguyên nhân gây cản trở hoặc tắc đường hô hấp trên, hô hấp nhân tạo không tốt, vôi Sonde hỏng khi gây mê bằng hệ thống kín, gây mê bằng N2O 80%, oxy 20% dễ thiếu oxy.
Triệu chứng: Tuỳ theo mức độ có thể tím tái, huyết áp tối đa và tối thiểu kẹt.
Xử trí: Tuỳ căn nguyên, hô hấp nhân tạo tốt.
Thừa CO2(ưu thần)
Nguyên nhân: Như thiếu oxy.
Triệu chứng: Huyết áp tối đa tăng, huyết áp tối thiểu giảm, mạch nhanh, mặt đỏ, vã mồ hôi.
Xử trí: Giải quyết nguyên nhân, tăng thông khí để thải CO2.
Ngừng tim
Nguyên nhân: Nhiễm độc thuốc mê, các phản xạ hay gặp tron phẫu thuật lồng ngực, kích thích thần kinh X.
Yếu tố thuận lợi: Thiếu oxy, thừa CO2.
Triệu chứng: Mạch cổ, mạch bẹn không bắt được, nghe tim không thấy tiếng tim.
Xử trí: Bóp tim ngoài lồng ngực, hoặc bóp tim trong lồng ngực(khi mở ngực), truyền dịch, dùng thuốc trợ tim.
Mạch nhanh, mạch chậm: Xử trí theo nguyên nhân.
Nấc
Nguyên nhân: Do kích thích dây X và thần kinh hoanh, dạ dày căng, ưu thần, lôi kéo khi phẫu thuật.
Xử trí: Xử trí theo nguyên nhân, hút dạ dày, tăng thông khí, cho giãn cơ, atropin.
Hạ thân nhiệt:
Do nhiệt độ phòng mổ thấp, vùng mổ rộng, phơi bày các phủ tạng, truyền dịch máu lạnh.
Đề phòng và xử trí: Để nhiệt độ phòng mổ 25o, ủ ấm, dùng chân điện, đắp gạc ấm lên ruột, truyền dịch ấm, máu ấm.
Nếu có hạ thân nhiệt: ủ ấm, thở oxy, cho an thần.
5.4 Thoát mê:
Nôn:
Sau khi gây mê do tác dụng của thuốc mê còn hay gây nôn hoặc do hút dịch dạ dày không hết.
Đề phòng là chính: Hút dạ dày, đặt đầu nghiêng, theo dõi chặt chẽ.
Tắc đường hô hấp trên:
Tụt lưỡi, lưỡi đè vào thanh môn(hay gặp ở người già, rụng răng, béo, trẻ em).
Đề phòng đặt tư thế thích hợp, đặt Canuyn Mayo.
Truỵ tim mạch: có thể do:
Thừa CO2 giai đoạn sau gây mê.
Mất máu do bù chưa đủ.
Di chuyển không nhẹ nhàng.
Đề phòng là chính.
5.5. Sau mổ
Viêm xẹp phổi: Hay gặp ở người già và trẻ em.
Sốt cao xanh xám(Sốt ác tính): Hay gặp ở trẻ em, người có tiền sử bản thân và gia đình có bệnh cơ.
Sau mổ sốt cao 40-41oC, tím tái, co giật, tăng trương lực cơ, kali máu cao, dễ tử vong.
Đề phòng: Không để tăng nhiệt độ khi gây mê, nếu dùng thuốc mê họ Halogene cùng thuốc giãn cơ khí thở và atropin cần theo dõi chặt chẽ.
Điều trị: An thần, hạ nhiệt, chống co giật, thở oxy nều cần thì hô hấp nhân tạo.
Thuốc dantroleme là thuốc đặc hiẹu tuy nhiên giá thành đắt và ở Việt Nam chưa có.
6. CÁC THUỐC GÂY TÊ VÀ BIẾN CHỨNG GÂY TÊ
6.1 Phân loại thuốc tê:
Chia làm 2 nhóm chính
Thiên nhiên: Cocaine.
Tổng hợp: Chia làm 3 nhóm.
6.1.1 Nhóm Hydroxy : Đại diện là Benzocain(1900).
6.1.2 Nhóm ester: Chia làm 4 nhóm
6.1.2.1. Ester của acid benzoic:
Pipercain(Mytycaine).
Meprilcaine(Oracain).
Isobucaine(Kincaine).
6.1.2.2. Ester của acid para amino benzoic:
Novocaine(procaine).
Tetracaine(pontocaine).
Nonocaine(butethemine).
Ravocaine(propoxycaine).
Nesacaine(2 chloroprocaine).
6.1.2.3. Ester của acid meta amino benzoic:
Unacaine(Metabutathamine).
Primacaine.
6.1.2.4. Ester của acid ethoxy benzoic:
Intracaine(diethoxyne).
6.1.3 Nhóm linh tinh:
6.1.3.1. Nhóm Quinolinel:
Dibucaine(Nupercaine)
Percaine.
6.1.3.2. Nhóm amid:
Xylocaine(Lidocaine, lignocaine).
Mepivacaine(carbocaine).
Prilocaine ( Propilocaine , citanest )
Pyrocaine ( Dyncaine )
Bupivacaine(Marcaine).
6.1.3.3. Nhóm Cylaine.
6.2 Các biến chứng do thuốc tê:
6.2.1. Nhiễm độc thuốc tê:
Nguyên nhân: Do liều cao tiêm vào mạch máu, thuốc ức chế thần kinh trung ương làm trung tâm dưới vỏ thoát ức chế gây co giật. Ở những người lo âu, nhút nhát, thần kinh dễ bị kích thích thì tai biến dễ xảy ra vì vậy cần có thuốc an thần trước khi gây tê.
Phản ứng của cơ thể đối với thuốc tê tuỳ thuộc từng người và phụ thuộc vào:
Liều lượng thuốc tê.
Đậm độ thuốc tê.
Tính chất của thuốc(nhóm ester).
Điều kiện toàn thân và yếu tố tinh thần(độ nhạy cảm của bệnh nhân).
Độ thấm hút vào máu.
Tốc độ tiêm.
Khả năng và tốc độ phân huỷ của thuốc.
Biểu hiện lâm sàng:
Lúc đầu có triệu chứng kích thích thần kinh trung ương.
Nói nhiều, sợ hãi, kích thích, lưỡi có bị tanh.
Mạch tăng, huyết áp tăng(do lúc đầu kích thích).
Sau đó là ức chế thần kinh trung ương.
Co giật(do ức chế vỏ).
Mạch chậm, yếu (do ức chế dẫn truyền trong tim và giảm co bóp cơ tim).
Huyết áp giảm( do giãn mạch và giảm co bóp cơ tim).
Ngáp ngủ hoặc ngủ(tri giác giảm).
Nặng có thể rối loạn hô hấp hoặc ngừng thở.
Buồn nôn hoặc nôn.
Có khi triệu chứng ngộ độc xảy ra nhanh quá không có triệu chứng báo hiệu.
Xử trí chung:
An thần: Seduxen 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mach.
Thiopental 1,25%(5mg/kg cân nặng) tiêm chậm tĩnh mạch.
Hô hấp hỗ trợ với oxy.
Nếu co giật cho giãn cơ-đặt nội khí quản hô hấp nhân tạo.
Hồi sức tuần hoàn bằng dịch truyền, nếu cần cho CaCl2, Ephedrin hoặc Adrenaline.
Xử trí riêng:
Nếu thuốc tê loại prilocaine(eitanest) cần cho Pneumethylen 10% x 10ml tiêm tĩnh mạch.
Phòng ngừa: theo những nguyên tắc sau:
Chuẩn bị tâm lý và tinh thần cho bệnh nhân.
Trong tiền mê dùng Seduxen, Bacbituric.
Cho thêm thuốc co mạch vào thuốc tê.
Dùng lượng thuốc tê tối thiệu mà đạt được hiệu quả tê.
Dùng đậm độ thuốc tối thiểu mà đạt được hiệu quả tê.
Tiêm rất chậm và theo dõi bệnh nhâ.
Trước khi tiêm bao giờ cũng rút pittong xem có vào mạch máu không.
Chọn thuốc thích hợp.
6.2.2. Đặc ứng: Trước khi chẩn đoán là đặc ứng phải loại trừ nhiễm độc.
Các triệu chứng đột ngột, rầm rộ khi mới tiêm rất ít thuốc, bệnh nhân co giật, mất tri giác, mặt tái, mạch chậm, huyết áp tụt.
Xử trí: Như nhiễm độc, corticoit(100-200mg TM).
6.2.3. Dị ứng-phản vệ: Chiếm 15 khi gây tê.
Khi gây tê bệnh nhân lên cơn hen, phù, viêm mũi, nổi mần sốt, nếu dị ứng mạnh có thể tụt huyết áp-Hay xảy ra trên cơ địa dị ứng.
Có thể xảy ra muộn sau khi gây tê 12-24 giờ(thường là phù).
Xử trí: Dùng kháng Histamin, corticoit, có thể dùng Adrenalin nhỏ dưới lưỡi.
6.2.4. Biến chứng do thuốc co mạch:
Phụ thuộc phản ứng của từng bệnh nhân.
Sau khi gây tê: Bệnh nhân hồi hộp đánh trống ngực, sợ hãi, lo lắng vật vã, nhức đầu, mạch nhanh huyết áp tăng –> chủ yếu phòng ngưac hơn là điều trị: cho ít thuốc co mạch vào thuốc tê, thường dùng tỷ lệ 1/200000÷1/400000.
6.2.5 Phản ứng tại chỗ của dung dịch thuốc tê:
Nhiễm trùng.
Kích thích tại chỗ do thuốc không đẳng trương, quá hạn, pH thấp®tại vùng gây tê nóng rát như bỏng.
Đề kháng tại chỗ giảm, vết mổ lâu lành do nuôi dưỡng kém.
6.3 Các kỹ thuật gây tê:
Gây tê tại chỗ được giới thiệu lần đầu tiên trong thực hành năm 1884 bởi Koller. Từ đó đến nay nhiều kỹ thuật gây tê được nghiên cứu và cải tiến không ngừng. Nó trở thành một trong các phương pháp vô cảm trong ngoại khoa, hơn thế nữa nó còn có tác dụng để giảm đau sau mổ và mạn tính.
Các kỹ thuật gây tê có thể được chia ra như sau:
Gây tê bề mặt.
Gây tê tại chỗ-gây tê lớp.
Gây tê vùng.
Gây tê trong xương.
Gây tê tĩnh mạch.
Gây tê ngoài màng cứng(NMC), gây tê NMC qua khe xương cùng.
Gây tê tuỷ sống.
Gây tê các thân thần kinh.
Các thuốc tê thường dùng để gây tê:
Các ester của acid para amino benzoic: Novocaine, tetracaine(pontocaine).
Nhóm có amide: Xylocaine(lignocaine, lydocaine), trong đó họ amide còn có Bupivacaine (Marcaine), Mepivacaine.
6.3.1. Gây tê tại chỗ và gây tê từng lớp:
Định nghĩa:
Gây tê tại chỗ là bơm thuốc tê ngay vào trong vùng định mổ, thuốc tê ngấm đến đâu thì tê đến đó. Nó khác với gây tê bề mặt ở chỗnó không những làm tê ngọn thần kinh, mà tê cả nông và sâu.
Gây tê từng lớp cũng là một loại gây tê tại chỗ nhưng không phải chi tê một lớp nào đó, mà lần lượt tê từ nông đến sâu và gây tê tất cả các lớp để mổ trong sâu.
Phương pháp Visnhepski là phương pháp gây tê từng lớp thường dùng.
Nguyên tắc gây tê của Visnhepski
Mũi tiêm đi trước mũi dao.
Đi từng lớp từ nông đến sâu.
Lợi dụng sự đàn hồi của cân, mạc để đẩy thuốc đi xa.
Tôn trọng thời gian tác dụng và lan toả của thuốc tê.
Dung dịch Visnhepski:
Novocaine 2,5g.
NaCl 5gr.
KCl 0,075g.
Adrenalin 0,005g.
Nước cất vừa đủ 1 lít.
Ta thấy trong dung dịch này có một số chất điện giải để nó tương đối giống dịch gian bào nên thuốc không kích thích tại chỗ, nó có thể tiêm một khối lượng lớn.
Ngoài ra có thể dùng các thuốc tê ở các nồng độ khác nhau:
Xylocaine 0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 5%…
Novocaine 0,25%, 0,5%, 1%…
Marcaine 0,25%, 0,5%…
Chỉ định:
Để mổ phần mềm.
Để mổ ở một số bệnh hàm mặt, thoát vị bẹn, thoát vị đùi Kyst dưới da, các phẫu thuật ngón chân, tay, nhổ răng, tiết niệu, tai mũi họng, mắt.
Để nắn xương.
Chỉ định tương đối: Dùng gây tê trong:
Phẫu thuật ở bụng( vì đòi hỏi co kéo, mềm cơ).
Một số phẫu thuật lớn.
Chống chỉ định:
Bệnh nhân không chịu được hay dị ứng với thuốc tê.
Tác dụng vào vùng nhiễm trụng(vì tác dụng thấp và đưa vi khuẩn đi xa).
Có hoại thư sinh hơi.
6.3.2 Gây tê vùng-gây tê đám rối thần kinh cánh tay:
Giải phẫu:
Đám rối thần kinh cánh tay được cấu tạo bởi nhánh nguyên phát từ C5®C8 và D1 (T1). Ngoài ra còn có nhánh D2, 3 đôi khi D4.
Đám rối thần kinh cánh tay đi giữa cơ bậc thang giữa và cơ bậc thang trước rồi vắt qua mặt trên xương sườn I, dưới xương đòn đi vào đỉnh nách.
Đám rối thần kinh cánh tay nằm trong bao nách và có liên quan đến động và tĩnh mạch dưới đòn. Lúc đầu ở trên sau đó ở ngoài động và tĩnh mạch dưới đòn.
Chỉ định gây tê:
Để mổ, cắt đoạn chi trên.
Để nắn khớp vai, khớp khuỷu.
Chống chỉ định:
Vùng chọc kim bị viêm nhiễm hoặc ung thư.
Kỹ thuật:
Về chuẩn bị bệnh nhân: như phần chuẩn bị.
Có 4 đường chính vào đám rối thần kinh cánh tay để gây tê:
Đường cạnh sống(Kappis).
Đường nách ( Hirschel ) đường này ngày nay người ta cải tiến ra kỹ thuật chọc cạnh động mạch và chọc xuyên qua động mạch nách.
Đường dưới xương đòn ( Louisbazy )
Đường trên xương đòn(Kulen Kampf).
Phương pháp gây tê qua đường trên xương đòn.
Để bệnh nhân nằm ngửa, tay xuôi theo thân, đầu quay sang bên đối diện, kê vai bên định chọc kim gây tê.
Điểm chọc kim: Là điểm 1 cm ngoài điểm giữa xương đòn cắt 1 đường trên xuơng đòn 1cm-hoặc góc tạo bởi tĩnh mạch cổ nông và bờ trên xương đòn.
Kim tiêm bao giờ cũng phải lắp với bơm tiêm có thuốc tê. Chọc kim vào bờ trên xương sường 1. Khi gặp bờ trên xương sườn 1, nhấc kim lên khoảng 0,5 cm. Rút nhẹ pittông, nếu không có máu thì bơm thuốc. Thường tác dụng tê khoảng 15-20 phút sau khi bơm thuốc.
Thuốc tê và liều lượng:
Xylocaine 25 :6-8mg/kg trọng lượng.
Marcaine 0.5%: 1-2mg/kg trọng lượng.
Thời gian tác dụng của thuốc tê 1 liều đầu khoảng 60 phút đến 90 phút. Muốn kéo dài thêm thời gian tê nhiều, tiêm liều cách quãng.
Biến chứng:
Chọc kim vào mạch máu, tiêm thuốc liều cao sẽ gây ngộ độc.
Thuốc tê ngấm vào khoang ngoài màng cứng ở cổ gây liệt hô hấp.
Tràn khí màng phổi.
Liệt thần kinh(thường là hồi phục).
6.3.3 Gây tê trong xương:
Cơ sở lý luận của thực nghiệm:
Khi garo chi rồi tiêm xanh Methylen vào đầu xương xáp thấy xanh Methylen thấm cả ra phần mêm và da. Người ta đã thấy rằng sau khi tiêm thường theo các tĩnh mạch sâu ra ngoài xương rồi đi về phía gốc chi và từ đó sẽ lan toả ra các phần mềm ở nông. Thời gian từ lúc tiêm đến khi thuốc ra phần mềm khoảng 3 phút.
Phương tiện để gây tê:
Bơm tiêm 20ml, kim gây tê trong xương dài 6 cm, đường kính 1mm,có nòng thông để chọc qua xương cứng.
Garo.
Chọn nơi đặt garo cần chú ý đặt phía trên chỗ mổ, vùng có nhiều cơ, trên cai xương định chọc kim.
Chọn nơi chọc kim gây tê.
+ Chi trên
Lồi cầu xương cánh tay.
Mỏm khuỷu.
Mỏm dưới xương quay về phía mu tay.
Mỏm dưới xương trụ.
Đầu các xương đốt bàn tay.
+ Chi dưới
Lồi cầu xương đùi.
Hai mắt cá(mắt cá ngoài hay dùng).
Đầu trên xương chày(mâm chày trong là tốt nhất).
Xương gót(mặt ngoài).
Đầu xương đốt bàn thứ nhất.
Lượng thuốc tê: Với dung dịch Visnhepski, Novacaine 0,25%.
+ Chi trên
Bàn và cổ tay:50-70ml.
Cẳng tay: 80-100ml.
Khuỷu tay: 60-80ml.
+ Chi dưới
Bàn và cổ chân: 70-90ml
Đầu gối: 80-100ml
Đùi: 150-200ml.
Với xylocain chỉ nên dùng khoảng 5mg/kg trọn lượng cơ thể.
Biến chứng:
Nhiễm độc thuốc tê(do garo không chặt, tháo garo nhanh).
Liệt chi tạm thời do garo, buốt chỗ garo.
Chỉ định:
Các phẫu thuật ở cách gốc chi 10cm.
Bệnh nhân trên 5 tuổi.
Phẫu thuật ngắn dưới 1 giờ.
6.3.4. Gây tê tĩnh mạch:
Về bản chất gây tê tĩnh mạch giống gây tê trong xương nhưng cần kim gây tê tĩnh mạch, tốt nhất luồn polyten rồi quấn garo để ép dồn máu.
Chọn nơi đặt garo phía trên chỗ mổ về hướng gốc chi đặt garo dồn ép máu vè gốc chi-rồi mới đặt garo lưu trong quá trình mổ.
Chọn tĩnh mạch ở phía ngọn chi, tiêm hoặc luồn polyten.
Thuốc dùng:
Dung dịch Visnhepski, Novocaine 0,25%.
Xylocaine 0,25%, 0,5% hoặc 1%.
Liều lượng: Tuỳ thuộc vị trí garo ví dụ với dung dịchVisnhepski.
+ Chi trên:
Nếu garo 1/3 giữa cánh tay: 120ml.
1/3 giửa cẳng tay: 50÷60ml
+ Chi dưới:
Garo 1/3 dưới cẳng chân: 120-150ml.
Garo 1/3 dưới đùi: 150-200ml.
Garo 1/3 giữa đùi:200-250ml.
+ Với Xylocaine 0,25%:
Chi trên: 80-100ml.
Chi dưới: 160-200ml.
Thực tế với chi trên nếu garo 1/3 dưới cẳng tay có thể dùng dung dịch Xylocaine 2%x20÷15ml
Chú ý: Các tĩnh mạch có đường kính nhỏ hơn 2mm không có van, tĩnh mạch lớn hơn có van, khi bơm thuốc áp lực mạnh sẽ thắng được van, lúc đó bệnh nhân sẽ hơi choáng váng(do phản xạ).
Biến chứng: Như gây tê trong xương.
Chỉ định: Để mổ các chi với thời gian ngắn(1 giờ).
Kết luận: Việc gây mê và gây tê vùng mổ đòi hỏi phải đánh giá chính xác tình trạng bệnh nhân để có chỉ định thích hợp. Đặc biệt cần chú ý khi bệnh nhân ở tình trạng sốt nặng, là người già, trẻ em và người có bệnh phối hợp.
6.3.5. Gây tê bề mặt
Gây tê bề mặt da :
Gây tê bề mặt niêm mạc :
+ Thuốc dùng:
Xylocaine: 2%, 5%, 10%.
Dicaine: 1%.
Thiocaine: 1%.
Percaine: 0,02%.
Carcaine: 0,25-0,5%.
Citanest : 4%.
Cocaine: 2%.
Dung dịch Bonin gồm: (lượng như nhau)
Cocain
Acid phenic.
Metol
+ Cách dùng:
Dùng bông tẩm thuốc tê thấm lên bề mặt niêm mạc.
Phun thành bụi(gây tê đặt nội khí quản).
Nhỏ giọt(mắt).
+ Biến chứng: Chủ yếu là ngộ độc thuốc tê.
6.3.6 Gây tê các dây thần kinh:
+ Thực tế là một phương pháp gây tê vùng nhưng có chọn lọc vàp từng vùng chi phối của các dây thần:
+ Chi trên
Thần kinh quay.
Thần kinh trụ.
+ Chi dưới
Thần kinh đùi.
Thần kinh hông to.
6.3.7 Gây tê ngoài màng cứng.
Định nghĩa:
Gây tê ngoài màng cứng(NMC) là đưa thuốc tê vào khoang NMC làm tê các rễ TK tuỷ sống qua nó, từ đó gây tê các vùng ở ngoại biên phụ thuộc các dây TK này(vì vậy thực chất là gây tê vùng).
Giải phẫu khoang NMC:
Từ da vào khoang NMC phải qua các lớp: da, tổ chức dưới da, dây chằng sau gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng, khoang NMC.
Qua mỗi lớp đều gặp sức cản khác nhau, nhất là ở da rồi đến dây chằng vàng.
Khoang NMC nằm giữa dây chằng vàng và màng cứng từ lỗ chẩm đến khe xương cùng. Màng cứng tận cùng ở đốt cùng 2 nhưng khoang NMC tận cùng ở khe xương cùng cách đỉnh xương cụt 5 cm.
Thể tích khoang NMC=115-275 ml(người lớn). Ở một số bệnh nhân ở lỗ chẩm màng cứng không đinh hoàn toàn nên khoang NMC tuỷ sống thông với khoang NMC trên não.
Chuẩn bị bệnh nhân:
Khám kỹ bệnh nhân: Cột sống, đốt sống, mạch, huyết áp(HA≤90 mmHg không nên gây tê NMC).
Vệ sinh toàn thân: đặc biệt vùng lưng chỗ định chọc kim.
Nhịn ăn, uống như các phẫu thuật khác.
Chuẩn bị bệnh nhân về tinh thần.
Chuẩn bị về thuốc:
Tối hôm trước và sáng hôm mổ nên cho Gacdenal.
Tiền tê: Atropin 0,01mg/kg cân nặng, Dimedrol 0,05mg/kg cân nặng.
Chỉ định:
Phẫu thuật dưới cơ hoành nhưng ngoài ổ bụng: tiết niệu, phụ khoa, đáy chậu, chi dưới.
Mổ các cơ quan trong ổ bụng(chỉ tương đối).
Phẫu thuật lồng ngực(không tốt lắm). Gây tê NMC+giãn cơ+hô hấp nhân tạo.
Phẫu thuật đầu, cổ, chi trên(không nên làm).
Chống chỉ định:
Nhiễm trùng da vùng lưng.
Nhiễm khuẩn huyết.
Huyết áp tối đa≤90 mmHg.
Mạch <60 lần/phút mà dùng atropin mạch không lên.
Đang Shock(vì huyết áp còn giữ được chỉ là cơ chế tự bảo vệ).
Dị ứng thuốc.
Dị dạng cột sống.
Lao cột sống.
Có suy hô hấp.
Không có phương tiện hô hấp nhân tao.
Kỹ thuật
+ Người gây mê:
Rửa tay, mặc áo, đi găng như phẫu thuật viên.
Tự mình kiểm tra lại các thuốc và phương tiện.
+ Tư thế bệnh nhân:
Nằm cong lưng tôm(đầu cúi, lưng cong, đùi gấp vào bụng, cẳng chân gấp vào đùi, 2 tay ôm đầu gối).
Ngồi trên bàn, để chân xuống một ghế đầu, kiểu này dễ xác định đốt sống nhưng dễ ngã cần có một người phụ giúp bệnh nhân.
+ Sát trùng da:
Cồn Iot rồi cồn trắng 700 cho sạch Iot hoặc dùng Betadin.
+ Xác định đốt sống:
Có 5 (mốc theo thứ tự):
Đường nội 2 mào chậu phía lưng đi qua khe đốt l4-5(có trường hợp qua thân đốt L4).
Đốt sống 12 mang xương sườn 12.
Nếu bệnh nhân ngồi thẳng hai tay xuôi theo thân-Kẻ một đường ngang cực dưới hai xương bả vai ® sẽ đi ngang qua khe đốt D9-D9(T8-T9),
Đường nối liền đầu trong của gờ xương bả vai hai bên sẽ đi ngang dưới mỏm gai của D3(D3-D4).
Khi bệnh nhân ngồi đầu cúi tối đa®mỏm gai sống nhô cao nhất là C7.
+ Chọn vị trí chọc kim:(tham khảo)
Cắt vú: D4-D6.
Lồng ngực: D7-D8.
Bụng trên: D8-D9.
Bụng dưới: D10-D11.
Thận niệu quản: D11-D12.
Chi dưới: L3-L4-L5.
Bộ phận sinh dục: L1-L2.
Tuyến tiền liệt: L2-L3.
Đáy chậu: L3-L4.
+ Như vậy không bao giờ lên quá D4 vì:
Trường hợp màng cứng dính quanh lỗ chẩm không hoàn toàn –> thuốc lên não sẽ nguy hiểm.
Khoang NMC ở trên hẹp –> dễ chọc vào khoang dưới nhện –> tuỷ sống.
Thuốc tê lên cao tác động vào thần kinh hoành–> liệt hô hấp.
+ Thực tế không đòi hỏi chính xác đến như vây vì khi bơm thuốc vào trong khoang liên đốt não, thuốc sẽ lan toả lên trên và xuống dưới.
+ Chọc kim giữa:
D4-D5 –> có thể mổ lồng ngực(trừ màng ngoài tim phải thêm thuốc tê vào màng tim).
D7-D8 –> Mổ các cơ quan ở bụng trên.
D10-L1 –> Mổ bụng dưới, các cơ quan tiết niệu.
L2-L3 –> Mổ các cơ quan tiết niệu thấp(tuyến tiền liệt, bàng quang, chi dưới).
+ Đơn giản hơn chỉ cần 2 điểm ở lưng(mổ cao), ở thắt lưng mổ thấp rồi điều khiển thuốc lan toả:
Thay đổi tư thế.
Luồn Polyten rồi bơm thuốc(còn có tác dụng giảm đau sau mổ).
Thuốc tê và liều lượng thuốc tê:
+ Xylocaine:
Dưới 18 tuổi: 1-1,5% 6mg/kg.
Trên 18 tuổi®70 tuổi: 2% 8mg/kg.
70-80 tuổi: 1,5% 200-250mg(tổng liều).
80-90 tuổi: 1% 150mg(tổng liều).
+ Novocaine: Dung dịch dùng giống xylocaine, liều lượng(mg) gấp rưỡi đến 2 lần xylocaine.
+ Dicaine: 3%:100mg+ 33ml HTM 9%.
10-18 tuổi: 15ml.
18-50 tuổi :22-25ml.
>50 tuổi: cứ 5 tuổi bớt 2ml.
+ Pontocaine 5%: người lớn 10-15ml.
Có thể dùng: Pontocaine 5% + Gelatin 5% + Adrenalin 1/100000 với liều lượng như trên có thể tê 6 tiếng.
Chú ý: Khi hết thời gian tê tuyệt đối nếu phẫu thuật cần co kéo nhiều nên bổ sung thêm bằng các thuốc giảm đau trung ương thì thời gian tê có thể kéo dài (90-120 phút).
+ Bupivacaine(Marcaine): 1,5-2mg/kg.
Tai biến:
1.Đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện: Do chọc thủng màng cứng, dị dạng nón cùng kim nhỏ nước não tuỷ không ra, luồn polyten thủng màng cứng.
+ Lâm sàng:
Sớm nhất bệnh nhân ngừng thở hoàn toàn môi mặt tái nhợt.
Mất tri giác hoàn toàn.
Mạch không bắt được, huyết áp không đo được.
+ Xử trí:
Hô hấp nhân tạo với O2 ngay.
Nếu HA<70mmHg cho:
Truyền huyết thanh mặn 9/1000÷3g CaC2 nhỏ giọt.
Ephedrin 10-60mg hoặc Adrenalin 1mg(pha truyền tĩnh mạch).
Cafein 1÷5 ống (tĩnh mạch).
Nếu mạch chậm< 60lần/phút cho Atropin(truyền cho đến khi mạch ≥ 80lần/phút thì thôi.
+ Đề phòng:
Thử test nhiều lần, tôn trọng liều tử( bằng liều gây tê tuỷ sống, xylocaine: 2mg/kg chờ 5’).
Hút pittong trước khi bơm thuốc.
Trong quá trình bơm thuốc tê phải giữ kim cố định tuyệt đối.
Không dùng Polyten cứng quá và phải thử trước.
Không dùng đầu kim đầu quá nhọn.
2.Tụt huyết áp.
3.Thở yếu hoặc ngừng thở.
4.Rét run.
5.Co giật, do nhiễm độc thuốc tê:
Nhẹ: Seduxen 0,2mg/kg™.
Nặng: Thiopental 1,25%-20ml.
6.Mạch chậm: cho atropin.
7.Nhức đầu.
8.Buồn nôn, nôn: Cần kiểm tra huyết áp.
9.Đau lưng: (1/400) do dùng kim to.
10.Liệt TK: thuốc tê biến chất: pH thấp(coi như acid huỷ hoại TK), đưa Iot vào, nhầm thuốc(CaCl2).(6 tháng phục hồi nhanh, 6 tháng÷2 năm, chậm> 2 năm không phục hồi.
11.Nấc: Khi mổ hoặc hậu phẫu do cường phó giao cảm hoặc dạ dầy đầy hơi®kích thích cơ hoanhg.
12.Bí đái: Đặt sonde 1-3 ngày sẽ hết.
13.Viêm màng não tuỷ:
Do bệnh nhân có nhiễm trùng.
Do thủ thuật không vô truùng
14.Thủng động mạch hoặc tĩnh mạch nhỏ: Khi chọc kim hoặc luồn polyten sẽ có máu chảy ra® xử trí: lùi kim lại, bơm rửa đến khi dịch trong, chờ một lúc rồi bơm thuốc tê, nếu không được ®chuyển phương pháp khác.
15. Đứt polyten trong màng cứng: Do rút ngược polyten.
Ưu điểm:
Tê tốt, tê sâu.
Vùng mổ ít chảy máu –> khô sạch.
Bệnh nhân tỉnh –> có thể bảo bệnh nhâ phối hợp với phẫu thuật viên, dễ phát hiện tai biến(do thuốc, truyền máu…).
Ruột nằm im khi mổ, nhu động ruột trở lại nhanh.
Hậu phẫu nhẹ nhàng.
Không độc cho gan, thận(bệnh tim, bệnh gan, Ure huyết cao có thể gây tê NMC).
Ở bệnh nhân cao huyết áp có thể dùng liều nhỏ rải rác.
Thuận tiện cho công tác lưu động.
Nhược điểm:
Kỹ thuật khó.
Tạo ra những vùng tê không cần thiết.
Bệnh nhân sợ –> cần cho tiền mê nhẹ.
Đòi hỏi thận trọng khi di chuyển bệnh nhân.
Gây tụt huyết áp.
Liều lượng thuốc tê cao(4 lần tê tuỷ sống®dễ nhiễm độc, tốn thuốc).
Còn cảm giác đụng chạm.
Không ức chế hêt cảm giác ở ổ bụng(khi mổ thấp lôi kéo ruột thừa bệnh nhân tức vùng thượng vị).
Cảm giác tức không hết(chèn meche, gạc bệnh nhân khó chịu).
6.3.8. Gây tê tuỷ sống
Một vài điểm về sinh lý:
- Khi chọc dò tuỷ sống:
+ Áp lực nước não tuỷ bị hạ do
Một số nước não tuỷ(NNT) bị chảy ra ngoài.
Màng cứng đàn hồi kém, nên khi rút kim ra nó không bịt kín lỗ làm cho NNT ra khoang NMC. Bình thường áp lực NNT là 12cm H2O,
+ Áp lực NNT hạ nhiều hay ít do
Lượng NNT bị mất.
Lỗ chọc kim to hay bé.
Chênh lệch áp lực giữa khoang NMC và khoang dưới nhện.
+ Phản ứng của cơ thể khi bị mất một lượng NNT:
Nếu phản ứng của đám rối nhện kém, thời gian hồi phục lâu.
Nếu đám rối nhện bị kích thích sẽ tăng tiết làm tăng áp lực sọ.
+ Động tác chọc dò ít nhiều gây ra xung huyết màng cứng(gây nhức đầu).
- Hiện tượng khuyếch tán của thuốc phụ thuộc các yếu tố sau:
+ Quy luật chung của 2 chất lỏng khi hoà vào nhau:
Ở 37OC thuốc khuyếch tán nhiều nhất.
Số lượng nước não tuỷ(nhiều –> khuyếch tán kém).
Đậm độ thuốc(cao –> khuyếch tán tăng).
Tỷ trọng thuốc(tỷ trọng NNT 1,003-1,009).
- Chú ý: Khi bệnh nhân nằm ngang hoàn toàn điểm cao nhất của cột sống mà thuốc tê tỷ trọng thấp đọng lại là L3, điểm thấp nhất mà thuốc tê tỷ trọng thấp đọng lại là D5.
- Ảnh hưởng của gây tê tuỷ sống:
Một phần nhỏ thuốc tê ngấm vào tuỷ sống nhưng số lượng này không đủ cắt ngang tuỷ sống về mặt sinh lý .
Thuốc tê ngấm vào các rễ TK từ chỗ xuất phát đến lỗ liên đốt.
Kết quả gây tê sẽ ức chế TK giao cảm, phó giao cảm, vận động và mất phản xạ tuỷ sống bị phong bế.
Chuẩn bị bệnh nhân: Như gây tê NMC.
Phương tiện:
Giống như gây tê NMC, nhưng khác là cần kim nhỏ, cứng, mũi nhọn(thường dùng số 24,25,26) vì nhỏ ít gây thoát dịch não tuỷ và tổn thương màng cứng®ít nhức đầu).
+ Thuốc tê(nếu pha thêm với Adrenalin 1/200000 thời gian tê tăng gấp rưỡi).
Novocaine: 5% Tỷ trọng 1,010x2ml Tác dụng 90’
Percaine: 5% 1,0016x1ml 2-4h
Entocain 1 % 1,007 x 1,6 ml 90-120’
Xylocain 5 % 1,007 x 2ml 120’.
Xylocain 1% 1,007x5ml 60-90‘.
+ Marcaine(Bupivacaine): 0,5%- 0,25-0,3mg/kg, chú ý đối với người Việt Nam không được quá 15 mg.
+ Ngoài ra còn dùng Dolacgan để gây tê tuỷ sống, liều lượng 1mg÷1,4mg/kg.(tuỳ kinh nghiệm từng người làm, thường dùng 1,2mg/kg.
Kỹ thuật:
Tư thế bệnh nhân: Như gây tê NMC.
Vô trùng, sát trùng và xác định đốt sống: như gây tê NMC.
Chọc dò tuỷ sống: Đến khi có nước não tuỷ chảy ra thì bơm thuốc tê-cũng có thể gây tê liên tục( luồn polyten), lúc đó liều sau bằng 2/3 liều đầu, ở Việt Nam chưa nên làm vì không đủ phương tiện.
Lâm sàng hiện tượng tê và phản xạ:
Sau khi tiêm thuốc tê vài phút bệnh nhân tê ngay. Nếu tê thấp bệnh nhân có cảm giác kiến bò ở 2 chi dưới, mất cảm giác, mất phản xạ gân bánh chè và phản xạ da bìu.
Cảm giác mất dần từ tầng sinh môn, vùng xương cùng cụt, 2 mông-bìu, âm hộ, phía trên mặt sau đùi, cẳng chân bàn chân, mặt trứơc trong đùi, hạ vị, mất phản xạ da bụng rồi mất vận động, sâu hơn nữa sẽ giãn cơ tròn.
Sau khi gây tê vài phút sẽ xuất hiện tụt huyết áp.
Sau khi tụt huyết áp sẽ xuất hiện triệu chứng co mạch bù trừ ở vùng không tê nên màu sắc, da không hồng hào.
Tai biến:
+ Nhìn chung như gây tê ngoài màng cứng:
Tụt huyết áp, mạch chậm.
Thiểu năng hô hấp.
Buồn nôn, nôn.
Bí đái.
Nhức đầu.
Điều trị dùng Pleu methylen 5% 2-3ml tiêm tĩnh mạch 2-3 phút.
Cafein: 0,25mg(Tm).
MgSO4 50g%x5ml.
Vit B1 50-100mg+Vit PP 100mg/24h.
Viêm màng não –> liệt thần kinh sọ do VMN, dính màng não tuỷ.
Tổn thương tuỷ do chấn thương, chèn ép, dùng thuốc tê hỏng gây liệt.
Rối loạn cơ tròn.
17 quy tắc đề phòng biến chứng:
Chọn kim nhỏ đủ cứng(Gauge 24,25…).
Khi chọc và bơm thuốc phải giữ kim chắc.
Không để NNT chảy ra nhiều quá.
Kim, bơm tiêm, pittong phải vừa khít nhau(không mất thuốc).
Không bơm thuốc vào và hút ra nhiều lần.
Bù khối lượng tuần hoàn tốt.
Cho ngửi oxy.
Nắm vững tỷ trọng thuốc tê trước khi dùng để điều khiển tê.
Trước khi bơm thuốc phải hút thử.
Sẵn sàng phương tiện cấp cứu hô hấp và tuần hoàn.
Theo dõi sát bệnh nhân(hô hấp, huyết áp,vùng tê).
Thay đổi tư thế bệnh nhân nhẹ, khi còn tác dụng tê để nằm tại giường 3-5h sau khi hết tê.
Tiền tê phải có Atropin.
Trong khi mổ không nên bàn chuyện ảnh hưởng đến bệnh nhân.
Thuốc và dụng cụ phải vô trùng.
Kiểm tra thuốc trước khi dùng.
Khi mổ nội tạng cần phong bế thêm thuốc tê.
Chỉ định: như gây tê NMC.
Chống chỉ định: Như gây tê NMC.
Ưu điểm: Như gây tê NMC.
Nhược điểm: Như gây tê NMC.