[thanhquy]

Hệ thống quảng cáo SangNhuong.com

* Đại cương
- Thông khí & hô hấp: Thông khí (ventilation) khác với hô hấp (respiration) ở chỗ thông khí là một quá trình di chuyển cơ học của luồng khí đi vào và đi ra khỏi phổi còn hô hấp là sự trao đổi khí giữa môi trường và cơ thể.
Sự trao đổi khí giữa cơ thể và môi trường xảy ra tại các phế nang.
Như vậy, thông khí là một bộ phận của quá trình hô hấp của cơ thể.
- Phân loại các máy thở
I. Chỉ định
A. Không nên nguyên tắc cứng nhắc,
+ ngoài chỉ định trong gây mê NKQ
+ thì thường chỉ định cho thở máy:
-khi có suy thông khí (mệt mỏi, liệt cơ hô hấp…)
-hoặc suy hô hấp (gây thiếu oxy máu) đe doạ tính mạng BN.
B. Khi có các tình trạng chủ quan:
tím tái, toát mồ hôi, hô hấp đảo ngược...
C. Khi xác định có các thông số khách quan
1) Trong thông khí cơ học:
- Nhịp thở < 7 & > 35 (bình thường 12-25)
- Vt < 5 ml/kg; Dung tích sống VC < 15 ml/kg (30-70)
- Sức hít vào < -?5 cmH2O.
- Vd/Vt (khoảng chết) > 0,6 (0,3-0,4)
- PaCO2 > 55 mmHg (35-45).
2) Trong Oxy hoá máu:
- PaO2 < 60 mmHg dưới mask (75-100 ở khí trời)
- PaO2/FiO2 < 250 mmHg (350-400)
II.Cài đặt máy thở (qui trình phổ biến nhất)
1) Nhịp thở (f): bắt đầu từ 8-14 tuỳ mode (với trẻ con bắt đầu vào khoảng 25-30).
2) Thời gian thở vào/ra (I/E) = ½; hay TI = 1”-1,5”
3) Thể tích khí lưu thông Vt: 10-15 ml/kg (trẻ con 8-12 ml/kg).
4) Tốc độ dòng khí thở vào (Inspiratory flow rate) > 30 l/phút (500 ml/giây)
5) FIO2: bắt đầu nên đặt < 50% (tăng FIO2 1%= tăng PaO2 gần 7).
6) Độ nhạy trigger áp lực (Pressure) - 2 cm H2O hay dòng (flow) 50-100ml/s
7) PEEP: lúc ban đầu thì không; cho đầu tiên với 5 cm H2O & tăng dần 3-5 cm H2O nếu PaO2 thấp hơn 60 mmHg với FIO2 > 50%.
III.Các kiểu & Phương thức
A.Các kiểu thở máy (Types)
* Có 2 kiểu thở máy cơ bản (breath types):
+ bắt buộc (theo lệnh-mandatory),
+ theo yêu cầu (trợ giúp & tự ý-spontaneous).
(SIMV- synchronous intermittent mandatory ventilation:
là hỗn hợp của kiểu thở bắt buộc & tự ý).
* Tất cả các kiểu thở được xác định bởi 4 biến số:
- Trigger (khởi phát thì thở)
- Control (điều khiển sự phân phối)
- Limit (chấm dứt thì thở)
- Cycle (phân phối thì thở như thế nào)
1. Kiểu bắt buộc:
Kiểm soát (controlled) hay bắt buộc (mandatory): Máy thở khởi động và thực hiện toàn bộ công thở trong tất cả các kỳ thở.
Kiểu thở này được khởi phát có thể bởi máy, người điều khiển hay do bệnh nhân.
Máy cung cấp hơi thở có các thông số đã cài đặt xác định trước,
Thường gồm hai loại là kiểu thở thể tích và kiểu thở áp lực.
+ Kiểu thở thể tích:
• Control: Điều chỉnh bởi lưu lượng (hít vào)
• Limited: Hạn định thể tích bởi đặt trước hay áp lực hít vào tối đa.
• Cycled: thông qua thể tích, lưu lượng và thời gian.
Volume A/C
+ Kiểu thở áp lực:
• Controlled: thông qua áp lực (hít vào + PEEP);
• Limited: thông qua áp lực (hít vào + PEEP + dự trữ);
• Cycled: thông qua thời gian và lưu lượng
Pressure A/C (monito)
2. Kiểu thở theo yêu cầu:
Tất cả kiểu thở này đều được khởi phát bởi bệnh nhân, máy cung cấp hơi thở với nhiều thông số như áp lực, chu kỳ và cả lưu lượng hít vào đỉnh & thể tích lưu thông-VT…có thể được xác định một phần bởi bệnh nhân.
Thường gồm 3 loại:
- Hỗ trợ (assisted): Bệnh nhân khởi động nhịp thở nhưng máy thở sẽ đảm đương toàn bộ công thở.
- Nâng đỡ (supported): Bệnh nhân khởi động nhịp thở và phối hợp cùng với máy thở để thực hiện công thở trong thời gian còn lại của chu kỳ thở. Thường dùng kiểu trợ giúp áp lực (PSV - Pressure Support Ventilation).
- Thở tự chủ (spontaneous): Bệnh nhân khởi động nhịp thở và đảm đương tất cả công thở của nhịp thở.
+ Kiểu trợ giúp áp lực
Là kiểu thở áp lực trong thì hít vào được thiết lập mức PSV hỗ trợ cộng PEEP; Thở PSV là:
• Controlled: thông qua áp lực (thiết lập mức PSV + PEEP);
• Limited: thông qua áp lực (thiết lập mức PSV + PEEP + dữ trữ)
• Cycled: thông qua thời gian (PSV Tmax) hay lưu lượng (PSV Cycle).
(Thường áp lực hỗ trợ được kích hoạt khi lựa chon Phương thức CPAP/PSV mode)
CPAP-PSV(monito)
+ Kiểu thở tự ý (Spontaneous breath) Bệnh nhân khởi động nhịp thở và đảm đương tất cả công thở của nhịp thở.
Spont - NPPV(monito)

IV. Kiểm tra và vận hành máy thở
1. Kiểm tra máy
Trước khi nối máy thở vào bệnh nhân để thở máy cần kiểm tra một số điểm sau:
- Kiểm tra nguồn năng lượng cung cấp (điện, pin).
- Kiểm tra nguồn cung cấp khí thở (khí nén, oxy).
- Kiểm tra các hệ thống dây thở nối máy thở với bệnh nhân, hệ thống làm ẩm và các phụ kiện khác như các bộ nhận cảm áp lực, thể tích...
- Kiểm tra các phương tiện khác như: Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản, máy hút... để đặt nội khí quản cho bệnh nhân thở máy.
2. Cài đặt các thông số
Tuỳ theo cấu tạo của mỗi loại máy mà thực hiện cài đặt khác nhau, cần chú ý đến các thông số sau:
+ Cài đặt thể tích lưu thông (Vt):
- Thông thường được ước lượng dựa theo cân nặng của bệnh nhân, người lớn từ 10 - 15ml/kg, trẻ em 8 - 10ml/kg.
- Một số máy cài đặt thông khí phút thở ra (Ve).
+ Cài đặt tần số hô hấp (f):
- Người lớn 12 - 14lần/phút, trẻ em tuỳ theo lứa tuổi:
- Trẻ mới sinh, sơ sinh 30 - 50lần/phút
- Trẻ từ 2 - 5 tuổi: 25 - 30 lần /phút.
- Trẻ 5 - 15 tuổi: 18 - 25 lần/phút
- Ngoài ra cài đặt tần số thở phù hợp với chế độ thở, ví dụ như: SIMV, CMV 10-12 lần/phút, PSV: 8 - 10lần/phút ở người lớn.
+ Cài đặt tỉ lệ phần trăm oxy thở vào (FiO2):
- Tuỳ theo từng bệnh lý mà ở mỗi thời gian thở máy cài đặt FiO2 khác nhau,
- nhưng để tránh bệnh phổi do thở oxy nồng độ cao, thông thường cho FiO2 từ 40 - 50%,
- có thể cho tỉ lệ phần trăm oxy cao hơn nếu cần, nhưng chỉ trong một khoảng thời gian ngắn < 2 giờ.
+ Cài đặt áp lực đường thở (giới hạn trên 40cmH20, giới hạn dưới 3cmH20).
+ Cài đặt tỉ lệ I/E (thời gian thở vào, thời gian thở ra): Thông thường I/E = 1/2. Các tỉ lệ khác, tuỳ theo chỉ định để có cài đặt thích hợp.
+ Cài đặt chế độ thở (kiểu thở): A/C, SIMV, PCV, PSV, PEEP, Trigger, Spont... tuỳ theo chỉ định
- Thông thường A/C khi bệnh nhân hoàn toàn không tự thở được,
- SIMV, PSV, Trigger sau một thời gian thở A/C để dần dần tập cai máy hoặc bệnh nhân có tự thở gắng sức.
- Kiểu thở thông khí hỗ trợ tương xứng (PAV), thường áp dụng sau cai máy hay đã rút ống nội khí quản.
+ Cài đặt tốc độ dòng khí thở vào:
- Nếu như bệnh nhân không tự thở, dòng khí thở vào 600ml/giây để có Vt và Ti mong muốn,
- nếu bệnh nhân có thở gắng sức thì cần để tốc độ lớn hơn nhu cầu của bệnh nhân.
+ Cài đặt độ nhạy (trigger):
- Khi bệnh nhân có thở vào gắng sức, đặt trigger thích hợp để có tần số thở phù hợp,
- thông thường khởi đầu là:
. Nếu trigger khởi động bằng áp lực (pressure trigger) thì để -2cmH2O,
. nếu trigger khởi động bằng dòng khí (flow trigger) thì để chế độ 3 - 5lít/phút.
3.Xử trí các tình huống báo động:
Khi hoạt động của máy thở có trục trặc, thường máy sẽ phát âm thanh báo động và xuất hiện đèn báo hoặc thông tin trên màn theo dõi cho biết vấn đề đang xảy ra là gì. Các dạng báo động cơ bản là:
+ Máy ngừng hoạt động:
- Đôi khi có sự cố về điện (mất điện, tuột ổ cắm) khiến máy ngừng hoạt động.
- Máy phát ra âm thanh liên tục, tần số cao, chỉ ngừng khi tắt máy.
- Phải tháo ngay máy ra khỏi bệnh nhân, bóp bóng ambu và kiểm tra lại nguồn điện.
- Chỉ nối lại máy vào bệnh nhân khi chắc chắn máy đã hoạt động tốt.
+ Báo động áp lực cao:
- Khi áp lực đường thở cao hơn mức báo động được đặt trước.
- Nguyên nhân:
. tăng sức cản đường thở do co thắt phế quản (trong hen, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính),
.bệnh nhân chống máy,
. có biến chứng tràn khí màng phổi,
. có tràn dịch màng phổi nhiều,
. ứ đọng đờm,
. tắc ống nội khí quản (do nút đờm, do bệnh nhân cắn ống nếu đặt đường miệng).
- Giải quyết tuỳ theo nguyên nhân: tháo máy khỏi bệnh nhân, bóp bóng ambu, tìm nguyên nhân để giải quyết.
- Lưu ý: nếu là tràn khí màng phổi phải khẩn trương dẫn lưu ngay, nếu do tắc ống nội khí quản phải rút ống, tạm thời bóp bóng qua mặt nạ, sau đó tiến hành đặt lại nội khí quản.
+ Báo động áp lực thấp:
- Khi áp lực đường thở thấp hơn mức báo động được dặt trước.
- Nguyên nhân:
. tuột máy thở khỏi bệnh nhân,
. tuột ống nội khí quản,
. hở đường thở của máy,
. máy mất áp lực (hỏng máy).
- Xử trí tuỳ theo nguyên nhân: lắp lại máy thở, đặt lại ống nội khí quản, kiểm tra lại đường thở của máy (vặn chặt lại tất cả các chỗ nối, đậy kín bình làm ẩm, nếu đường thở bị thủng cần thay dây khác), nếu nguyên nhân do máy cần phải thay máy khác.
+ Báo động tần số:
- máy báo động tần số nhanh nếu bệnh nhân thở nhanh,
- báo động tần số chậm nếu bệnh nhân thở chậm hơn mức báo động.
- Báo động tần số chậm có giá trị khi bệnh nhân đang thở theo các phương thức hỗ trợ.
+ Các báo động khác:
- Báo động thể tích lưu thông thở ra (Vte):
. Vte thấp khi có hở đường dẫn khí của máy (thông khí nhân tạo điều khiển thể tích),
. hoặc khi áp lực thở vào không đủ (thông khí điều khiển áp lực, hỗ trợ áp lực),
. khi gắng sức hô hấp của bệnh nhân kém (thông khí hỗ trợ).
- Thông khí phút (MV): thay đổi của MV phụ thuộc vào Vt và tần số thở.
- Báo động áp lực oxy yếu: với các máy dùng oxy nén, nếu áp lực oxy yếu máy sẽ báo động.
4. Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân khi thở máy
+ Theo dõi hoạt động của máy
- Luôn luôn theo dõi và chú ý đến nguồn cung cấp năng lượng cho máy hoạt động (điện, khí), đặc biệt những máy thở hoạt động bằng áp lực thì phải kiểm tra thường xuyên khí nén, oxy, đường dẫn khí.
- Theo dõi áp lực đường thở, Vt, Ve, FiO2, tần số thở (f)
- Theo dõi ống nội khí quản (có bị gập, tắc, tuột ra ngoài), các hệ thống van một chiều có bị tắc, hỏng hay không...
+ Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân
- Tình trạng chung: Nằm yên, màu sắc da, niêm mạc.
- Thở theo máy hay chống máy để điều chỉnh chế độ thở (kiểu thở) thích hợp, hay cho thêm các thuốc điều trị khác như giảm đau, an thần...
- Theo dõi các thông số huyết động, nếu có máy theo dõi liên tục, cần chú ý các dấu hiệu:
. Huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung ương (nếu có), tần số tim, lưu lượng nước tiểu từng giờ.
. Thông số SpO2: Luôn duy trì ở mức từ 95% - 100%. Nếu cần điều chỉnh FiO2 cho thích hợp hoặc áp dụng các biện pháp điều trị khác.
. Theo dõi PETCO2 nếu có.
- Theo dõi các dấu hiệu hô hấp: Nghe phổi để phát hiện các dấu bất thường (ran phế quản phổi, tràn dịch, tràn khí).
- Xét nghiệm khí máu: PaO2, PaCO2, pH, HCO3-. Để điều chỉnh các thông số thở máy thích hợp.
- Điện giải máu
- Đo hoạt động cơ học của phổi: Vt lúc nghỉ, dung tích sống và gắng sức thở vào. Cần theo dõi hằng ngày để đánh giá sự cải thiện của bệnh nhân và khả năng có thể cai máy.
- Xét nghiệm vi khuẩn: Cấy vi khuẩn ở bệnh nhân có đặt nội khí quản và thở máy > 24 giờ.
- Theo dõi dẫn lưu nếu có, đặc biệt dẫn lưu ngực.
- Chụp X Quang ngực tại giường khẩn khi có các dấu hiệu bất thường về tuần hoàn hô hấp để tìm nguyên nhân như tràn khí, dịch màng phổi, dị vật trong phổi..., chụp X Quang ngực để kiểm tra khi có đặt catheter tĩnh mạch trung ương.
- Chăm sóc và điều trị khác:
. Chống ứ đọng đờm dãi: Làm ẩm khí thở vào, hút đờm dãi, súc rữa phế quản, sử dụng thuốc tiêu đờm.
. Vật lý liệu pháp: Vỗ, rung ngực, dẫn lưu theo tư thế, kích thích ho.
- Cải thiện chức năng phổi: Bằng cách thay đổi tư thế bệnh nhân (tuỳ theo tình trạng huyết động), cố gắng tránh tư thế nằm ngửa dài ngày vì tư thế này dễ gây xẹp phổi do giảm dung dích cặn chức năng.
- An thần, giảm đau: Có thể sử dụng thuốc morphin nhưng chú ý nó thường hay gây giảm ho. Có thể gây tê phong bế thần kinh liên sườn hoặc cho thuốc giảm đau ngoài màng cứng nếu được, đặc biệt ở bệnh nhân có phẫu thuật lồng ngực hoặc chấn thương ngực.
- Cho thuốc giãn phế quản khi có co thắt phế quản: Salbutamol, terbutalin, theophyline, cần chú ý tim mạch vì dễ gây mạch nhanh.
- Cho thuốc giãn cơ khi áp lực đường thở quá cao, thở chống máy mà một khi đã loại trừ các nguyên nhân gây tắc đường thở và cho thuốc an thần nhưng bệnh nhân vẫn không thở theo máy, các thuốc có thể dùng như: Norcuron, Pavulon.
- Hạ thân nhiệt
- Nuôi dưỡng bệnh nhân:
.Cho ăn qua ống thông dạ dày, mở thông dạ dày, hổng tràng nếu cần.
. Cung cấp năng lượng cao > 2000calo/ngày.
. Có thể phối hợp nuôi dưỡng đường tiêu hoá và đường tĩnh mạch.

V.Ảnh hưởng & biến chứng
1)Ảnh hưởng đến hô hấp:
Áp lực trong lồng ngực dương khi thở vào, tỷ lệ t.khí/tuới máu (V/Q) tăng ở vùng đỉnh phổi~tăng khoảng chết, tăng hiệu ứng shunt; giảm dần compliance & xẹp phế nang giảm oxy máu.
2)Ảnh hưởng huyết động:
Giảm lưu lượng tim (do giảm tiền gánh, tăng thể tích phổi, giảm thể tích thất trái...); mọi kiểu thở máy đều làm xấu ít nhiều tới huyết động.
3)Ảnh hưởng thần kinh trung ương:
Lưu lượng máu não (CBF) ít thay đổi với PaO2 từ 60-100 mmHg.
CBF tăng 35% khi PaO2 < 50 mmHg, tăng 50% khi PaO2 < 30 mmHg.
CBF giảm 20-25% ở PaO2 800-1200 mmHg.
CBF thay đổi 1ml/100g/phút khi PaCO2 thay đổi 1 mmHg, khi PaCO2 = 26 mmHg CBF giảm 35%.
Do vậy, điều khiển máy thở không đúng kỹ thuật thường làm tăng phù não hoặc giảm lưu lượng máu tới não - BN khó tỉnh táo…
4)Ảnh hưởng gan, thận: thở máy làm giảm lưu lượng máu đến gan & thận.
5)Chấn thương phối áp lực: với triệu chứng tăng dần áp lực đường thở, thở chống máy, giảm rì rào phế nang, rối loạn tim mạch, tràn khí dưới da, trung thất...
6)Nhiễm trùng phổi ~ 22% hoặc hơn ở thở máy dài ngày
7)Độc tính oxy
Độc với phổi: Dùng oxy 100% quá 12 giờ đã gây tổn thương sinh lý phổi (viêm phế quản, giảm chức năng nhung mao, giảm dung tích sống) & giải phẫu (phù & chảy máu phế nang, tăng nguyên bào sợi, xơ phổi) đó là do tăng peroxyte trong tế bào vì chuyển hoá giàu oxy ~ vì thế không nên dùng FiO2 = 1 > 12h.
Xơ hoá võng mạc ở trẻ sơ sinh: xảy ra vài phút sau dùng oxy 100%, có thể mù do võng mạch thiếu máu, không được thở máy với oxy 100% ở trẻ sơ sinh.
8)Kiềm quá mức – lú lẫn, co giật, tetani, loạn nhịp tim...khi tình trạng ưu thán được sửa chữa sang kiềm quá nhanh.
9)Chảy máu tiêu hoá: rất hay gặp khi thở máy dài ngày.
10)Thở chống máy: Do thiếu đồng bộ giữa nỗ lực thở của BN & máy
* Nguyên nhân có thể do:
(1) Độ nhạy kích hoạt kém (Trigger);
(2) Cài đặt lưu lượng khí thở vào hay ra thấp;
(3) Vt không thích hợp;
(4) Mode thở không phù hợp;
(5) Do autoPEEP.
* Có thể phát hiện bằng các cách:
(1) quan sát BN…
(2) Đánh giá áp suất màng phổi (có thể thông qua CVP…;
(3) Đánh giá dạng sóng lưu lượng.
V.Tiêu chuẩn cai máy
* Có thể cho cai máy theo nhiều phương pháp
(hay dùng kiểu tự thở ngắt quãng, PSV+CPAP...)
1.Phương pháp tiến hành
a, Kiểu cho tự thở ngắt quãng.
- Tháo máy cho thở tự nhiên qua nội khí quản
(nối với ống T... FiO2 bằng với mức cài trên máy thở...)
- Lần tập thở đầu tiên tiến hành trong 10 phút,
- Những lần tập thở sau sẽ kéo dài gấp đôi lần trước.
- Ngưng máy khi đã tự thở >2 giờ mà không có biểu hiện suy hô hấp.
- Khoảng cách giữa hai lần tập thở tối thiểu là một giờ,
- Giúp thở máy xen kẽ với p.thức và thông số đang dùng trước đó.
- Mỗi ngày tập thở từ một đến hai lần. (tùy trường hợp).
b.Phương pháp PSV + CPAP
- Cài mức hỗ trợ áp lực (PSV) khởi đầu khi cai máy là 20cmH2O. .
- Sau đó sẽ giảm dần 3cmH2O trong mỗi lần điều chỉnh,
- Mỗi ngày điều chỉnh từ một đến hai lần tùy theo dung nạp của bệnh nhân.
- Khi thở hiệu quả trong 2 giờ với mức PSV < 8cmH2O sẽ tháo máy thở.
- Nếu có các dấu hiệu của suy hô hấp thì mức PSV sẽ được điều chỉnh về thông số cũ.
- Tần số thở và khí máu động mạch được ghi nhận trước khi điều chỉnh thông số.
- Tất cả đều được cài đặt một mức áp suất dương cuối thì thở ra (PEEP) 3-5 cmH2O.
c.Dùng mode Spont, SpontT
- Một số máy có chế độ spont, spontT
- Áp dụng mode này để cai máy là rất tốt
2.Phải cho thở máy lại
+ Nếu khi tập thở xuất hiện một hay nhiều dấu hiệu sau:
a.tần số thở > 30 lần/phút,
b.mạch tăng > 20% hoặc có rối loạn nhịp tim,
c.huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc thay đổi > 20%,
d.SpO2 < 90%.
+ Nhìn chung, trong các bệnh nhân thở máy thì có:
- 70 - 80 % cai dễ
- 10 - 15 % không khó (có thể bỏ máy sau 8-12h theo một quy trình nhất định).
- 5- 10 % khó khăn, mất hàng tuần đến hàng tháng.
- < 1% không thể bỏ được máy.
3.Thời gian cai - cai thành công:
- Được tính từ khi bệnh nhân đạt các tiêu chuẩn cai máy cho đến khi ngưng được máy thở.
- Cai máy được xem như thành công khi bệnh nhân không phải thở máy lại trong vòng 48 giờ.